身体所見・検査の診断精度
感度・特異度は％。括弧内は報告された95％信頼区間である。対象集団・閾値・注意点は表の下から確認できる。
| 所見・検査 | 感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 発症6時間以内の単純CT[1] | 100（97–100） | 100（99.5–100） | — * | 0（0–0.02） |
| 発症6時間超の単純CT[1] | 85.7（78.3–90.9） | 100（99.8–100） | — * | 0.14 * |
| Ottawa SAH Rule（適用対象限定）[3] | 100（94.6–100） | 13.6（13.1–15.8） | 1.16（1.13–1.19） | 0 |
| 頸部痛・硬直の訴え[3] | 74.63 | 67.04 | 2.26 * | 0.38 * |
| 瞬時に最大となる頭痛[3] | 83.58 | 38.2 | 1.35 * | 0.43 * |
| 嘔吐[3] | 61.19 | 76.55 | 2.61 * | 0.51 * |
| 診察時の頸部硬直（屈曲・伸展）[3] | 21.54 | 96.26 | 5.76 * | 0.82 * |
—：未記載。*：感度・特異度からの概算。各所見を単独で確定・除外に用いず、尤度比を無条件に掛け合わせない。
研究条件・注意点を確認する
- 発症6時間以内の単純CT[1]
対象・研究背景：意識清明で新規の非外傷性頭痛が1時間以内に最大となった患者。新規局在神経徴候などは除外した。この時間群は953例。
陽性の定義：放射線科医が単純CTでくも膜下腔の血液を認める。
解釈上の注意：発症時刻が不明な例や研究対象外の神経徴候を持つ例に一般化しない。CTを診断基準に含む点にも注意する。特異度100%のためLR＋は有限値として表示できない。
- 発症6時間超の単純CT[1]
対象・研究背景：意識清明で新規の非外傷性頭痛が1時間以内に最大となった患者。新規局在神経徴候などは除外した。この時間群は2179例。
陽性の定義：放射線科医が単純CTでくも膜下腔の血液を認める。
解釈上の注意：発症時刻が不明な例や研究対象外の神経徴候を持つ例に一般化しない。CTを診断基準に含む点にも注意する。特異度100%のためLR＋は有限値として表示できない。
- Ottawa SAH Rule（適用対象限定）[3]
対象・研究背景：意識清明で新規の非外傷性頭痛が1時間以内に最大となった患者。新規局在神経徴候などは除外した。16歳以上1153例。SAH67例。
陽性の定義：40歳以上、頸部痛／硬直、目撃された意識消失、労作時発症、瞬時に最大となる頭痛、診察時の頸部前屈制限のいずれか。
解釈上の注意：新規神経徴候、意識障害、既知の動脈瘤などには適用しない。本文・表で感度CI下限の表記差があるため、抄録の94.6を採用した。
- 頸部痛・硬直の訴え[3]
対象・研究背景：意識清明で新規の非外傷性頭痛が1時間以内に最大となった患者。新規局在神経徴候などは除外した。欠測除外後：SAH67例、非SAH1080例。
陽性の定義：問診で頸部痛または硬直を訴える。
解釈上の注意：同じ研究の所見は相互に関連する。尤度比を掛け合わせない。欠測により各行の対象人数が異なる。
- 瞬時に最大となる頭痛[3]
対象・研究背景：意識清明で新規の非外傷性頭痛が1時間以内に最大となった患者。新規局在神経徴候などは除外した。欠測除外後：SAH67例、非SAH1076例。
陽性の定義：発症と同時に痛みが最大となる。
解釈上の注意：同じ研究の所見は相互に関連する。尤度比を掛け合わせない。欠測により各行の対象人数が異なる。
- 嘔吐[3]
対象・研究背景：意識清明で新規の非外傷性頭痛が1時間以内に最大となった患者。新規局在神経徴候などは除外した。欠測除外後：SAH67例、非SAH1083例。
陽性の定義：問診で嘔吐を認める。
解釈上の注意：同じ研究の所見は相互に関連する。尤度比を掛け合わせない。欠測により各行の対象人数が異なる。
- 診察時の頸部硬直（屈曲・伸展）[3]
対象・研究背景：意識清明で新規の非外傷性頭痛が1時間以内に最大となった患者。新規局在神経徴候などは除外した。欠測除外後：SAH65例、非SAH1043例。
陽性の定義：診察時の頸部屈曲・伸展で硬直を認める。
解釈上の注意：同じ研究の所見は相互に関連する。尤度比を掛け合わせない。欠測により各行の対象人数が異なる。
画像
典型所見
くも膜下出血では、単純CTで脳底槽、シルビウス裂、半球間裂や脳表の溝に沿った高吸収域を探す。出血の有無だけでなく、どこに多いか、脳室内にも血液があるか、脳室が拡大していないかを確認する。MRIではFLAIRやT2*・SWIが補助になるが、出血を示す画像と原因動脈瘤を調べるCTA・MRAは、それぞれ目的が異なる。[5][6]
画像
頭部単純CTで脳底槽に高吸収のくも膜下出血を認める。
Hellerhoff · CC BY-SA 3.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可（継承条件あり）
変更：なし · 確認日 2026-09-24
帰属表記・確認記録
SAB basal bei Aneurysma.jpg — Hellerhoff, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:SAB_basal_bei_Aneurysma.jpg. License: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
動脈瘤に伴うくも膜下出血の症例。第三脳室付近にも高吸収の血液を認める。
Hellerhoff · CC BY-SA 3.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可（継承条件あり）
変更：なし · 確認日 2026-09-24
帰属表記・確認記録
SAB bei Aneurysma 02 Ventrikeleinbruch.png — Hellerhoff, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:SAB_bei_Aneurysma_02_Ventrikeleinbruch.png. License: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
頭部CTで脳底槽周囲に高吸収のくも膜下出血を認める。
Dr. George Jallo · CC BY-SA 3.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可（継承条件あり）
変更：なし · 確認日 2026-09-24
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CT scan - subarachnoid hemorrhage.jpg — Dr. George Jallo, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_scan_-_subarachnoid_hemorrhage.jpg. License: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
CTA / DSA
原因血管の評価例：内頸動脈終末部動脈瘤をCTAとDSAで対比。くも膜下腔の出血そのものを示す画像ではない。
Airton Leonardo de Oliveira Manoel; Ann Mansur; Amanda Murphy; David Turkel-Parrella; Matt Macdonald; R Loch Macdonald; Walter Montanera; Thomas R Marotta; Aditya Bharatha; Khaled Effendi; Tom A Schweizer · CC BY 4.0
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変更：なし · 確認日 2026-09-25
帰属表記・確認記録
Airton Leonardo de Oliveira Manoel; Ann Mansur; Amanda Murphy; David Turkel-Parrella; Matt Macdonald; R Loch Macdonald; Walter Montanera; Thomas R Marotta; Aditya Bharatha; Khaled Effendi; Tom A Schweizer. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage from a neuroimaging perspective — Figure 2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4331293/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
MRA
治療後の経過観察例：コイル塞栓術後の脳底動脈先端部動脈瘤の再開通と再治療後を、造影MRA・TOF-MRAで比較。急性出血の検出例ではない。
Airton Leonardo de Oliveira Manoel; Ann Mansur; Amanda Murphy; David Turkel-Parrella; Matt Macdonald; R Loch Macdonald; Walter Montanera; Thomas R Marotta; Aditya Bharatha; Khaled Effendi; Tom A Schweizer · CC BY 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可
変更：なし · 確認日 2026-09-25
帰属表記・確認記録
Airton Leonardo de Oliveira Manoel; Ann Mansur; Amanda Murphy; David Turkel-Parrella; Matt Macdonald; R Loch Macdonald; Walter Montanera; Thomas R Marotta; Aditya Bharatha; Khaled Effendi; Tom A Schweizer. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage from a neuroimaging perspective — Figure 7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4331293/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
MRI / CT
円蓋部SAHの症例。CTでは出血が明瞭でなく、MRIのGRE低信号とFLAIR高信号を認める。CT・造影CT・GRE・FLAIRを同一図で比較。
Anna Misyail Abdul Rashid; Mohamad Syafeeq Faeez Md Noh · CC BY 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可
変更：なし · 確認日 2026-09-25
帰属表記・確認記録
Anna Misyail Abdul Rashid; Mohamad Syafeeq Faeez Md Noh. Isolated non-traumatic, non-aneurysmal convexal subarachnoid hemorrhage in a patient with Evans syndrome — Figure 1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5572068/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
CT
Aが今回、Bが2年前の単純CTである。今回のシルビウス裂は主に等吸収の出血で見えにくくなり、第三脳室は軽度拡大している。矢印がシルビウス裂、矢頭が第三脳室を示す。
Syuichi Tetsuka; Eiji Matsumoto · CC BY 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可
変更：GIFからPNGへ形式変換。原図の範囲・注釈は変更なし。 · 確認日 2026-09-25
帰属表記・確認記録
Syuichi Tetsuka; Eiji Matsumoto. Diagnosis of a subarachnoid hemorrhage with only mild symptoms using computed tomography in Japan, Fig1. CC BY 4.0. Original complete figure; GIF to PNG format conversion only.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
CTA
同じSAH症例の3D CTAである。黄色い矢印が左前大脳動脈A1–A2移行部の約3 mmの動脈瘤を示す。出血そのものではなく、原因血管病変を確認する画像である。
Syuichi Tetsuka; Eiji Matsumoto · CC BY 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可
変更：GIFからPNGへ形式変換。原図の範囲・注釈は変更なし。 · 確認日 2026-09-25
帰属表記・確認記録
Syuichi Tetsuka; Eiji Matsumoto. Diagnosis of a subarachnoid hemorrhage with only mild symptoms using computed tomography in Japan, Fig4. CC BY 4.0. Original complete figure; GIF to PNG format conversion only.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
画像所見の読み方
- CTでは、くも膜下腔に沿って出血の分布を追います。
- 脳底槽からシルビウス裂、半球間裂、脳表の脳溝まで順に見て、高吸収域がくも膜下腔に沿っているかを確認する。動脈瘤性出血では脳底部に目立つことがあるが、脳表の限られた溝だけに出血する場合もある。出血分布は原因を考える手掛かりになるが、分布だけで原因動脈瘤の位置や非動脈瘤性の出血と決めることはできない。[7][8][4]
- MRIと血管画像は、何を調べる画像かを分けて読みます。
- FLAIRでは髄液が抑制されるはずの脳溝に高信号が見られ、T2*やSWIでは血液成分に対応する低信号が手掛かりになる。ただし、FLAIR高信号はくも膜下出血だけに特有ではない。CTAやMRAは主に動脈瘤などの原因血管病変を評価する画像である。掲載している治療後のMRAは動脈瘤の経過観察例であり、急性出血そのものを検出した画像とは区別する。[7][8][4]
初期対応
成人のくも膜下出血を疑った場合から専門治療へ引き継ぐまでの対応である。
出血を疑う・確認した
気道と循環を安定させ、鎮痛・制吐を行い、脳神経外科へ緊急連絡する。意識・瞳孔・血圧を反復評価する。[9]
低血圧と急激な血圧変動を避ける。固定した降圧目標を全例に当てはめない。
動脈瘤性SAH：動脈瘤処置前の降圧
短時間作用性の薬剤で血圧を調節し、重度の高血圧、低血圧、大きな血圧変動を避ける。収縮期血圧160 mmHg未満は従来の管理目安の一つである。[9]
AHA/ASA 2023では一律の数値目標を推奨する根拠は不十分である。来院時血圧、神経所見、脳浮腫・水頭症を考慮し、脳神経外科と目標を決める。脳出血の140 mmHg目標をそのまま適用せず、動脈瘤処置後にもこの目安を継続適用しない。
専門治療の準備
動脈瘤治療が可能な施設で早期に治療方針を決める。抗凝固薬の使用、水頭症、神経症状の悪化を共有する。[9]
再出血や水頭症による急変に備える。過剰輸液を予防的に行わない。
鑑別疾患
可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）
雷鳴頭痛を反復する場合に考える。初回の脳実質画像が正常でも起こり、脳表のSAHを伴うこともあるため、SAHと常に排他的な診断ではない。血管画像と経過を合わせて評価する。[10]
偽性くも膜下出血
びまん性脳浮腫では、低吸収となった脳実質に対して脳底槽が相対的に高吸収に見える場合がある。脳溝・脳槽の圧排と全体の浮腫を確認し、真の出血との鑑別を行う。[11]
参考文献
- Perry JJ, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache. BMJ. 2011;343:d4277. PMID 21768192
- NICE NG228. Subarachnoid haemorrhage caused by a ruptured aneurysm: diagnosis and management. 2022.
- Perry JJ, et al. Validation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule in patients with acute headache. CMAJ. 2017;189:E1379–E1385.
- Diagnosis of a subarachnoid hemorrhage with only mild symptoms using computed tomography in Japan
- Risk Factors of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Including Analysis by Sex: A Systematic Review and Meta-Analysis
- 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. PMID 37212182
- Aneurysmal subarachnoid haemorrhage from a neuroimaging perspective
- Isolated non-traumatic, non-aneurysmal convexal subarachnoid hemorrhage in a patient with Evans syndrome
- AHA/ASA 2023 aSAH guideline: Top Things to Know
- Singhal AB, et al. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndromes: Analysis of 139 Cases. Arch Neurol. 2011.
- Given CA II, et al. Pseudo-Subarachnoid Hemorrhage: A Potential Imaging Pitfall Associated with Diffuse Cerebral Edema. AJNR. 2003;24:254–256.
- Imaging of Intracranial Hemorrhage