身体所見・検査の診断精度
感度・特異度は％。括弧内は報告された95％信頼区間である。対象集団・閾値・注意点は表の下から確認できる。
| 所見・検査 | 感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 新たな呼吸困難（安静時または労作時）[3] | 79 | 27 | 1.08 * | 0.78 * |
| 労作時だけの呼吸困難[3] | 16 | 82 | 0.89 * | 1.02 * |
| 胸膜性胸痛[3] | 47 | 41 | 0.8 * | 1.29 * |
| 咳[3] | 43 | 61 | 1.1 * | 0.93 * |
| 下腿または大腿の痛み（病歴）[3] | 42 | 75 | 1.68 * | 0.77 * |
| 下腿または大腿の腫れ（病歴）[3] | 39 | 80 | 1.95 * | 0.76 * |
| 頻呼吸（呼吸数 ≥20/分）[3] | 57 | 53 | 1.21 * | 0.81 * |
| 頻脈（脈拍 >100/分）[3] | 26 | 84 | 1.63 * | 0.88 * |
| 下腿または大腿のDVTを疑う診察所見[3] | 47 | 77 | 2.04 * | 0.69 * |
| 肺のcrackles[3] | 21 | 82 | 1.17 * | 0.96 * |
| 聴診でwheeze[3] | 3 | 91 | 0.33 * | 1.07 * |
| 頸静脈怒張[3] | 13 | 92 | 1.63 * | 0.95 * |
| Ⅱ音肺動脈成分の亢進[3] | 15 | 95 | 3 * | 0.89 * |
| 胸壁の触診で胸痛が再現される[4] | 17（13–23） | 79（76–82） | 0.83（0.6–1.14） | 1.04（0.97–1.12） |
| CT肺動脈造影（PIOPED II・原著）[5] | 83（76–92） | 96（93–97） | 19.6（13.3–29） | 0.18（0.13–0.24） |
| Dダイマー[6] | 97（96–98） | 41（36–46） | 1.64 * | 0.07 * |
| CT肺動脈造影（CTPA）[6] | 94（89–97） | 98（97–99） | 47 * | 0.06 * |
| 下肢近位静脈の圧迫超音波検査[6] | 49（31–66） | 96（95–98） | 12.25 * | 0.53 * |
| V/Q：高確率を陽性とする[6] | 58（50–66） | 98（96–99） | 29 * | 0.43 * |
| V/Q：正常以外を陽性とする[6] | 98（95–99） | 36（27–45） | 1.53 * | 0.06 * |
| V/Q：高確率と正常だけで比較する[6] | 96（91–98） | 95（89–98） | 19.2 * | 0.04 * |
—：未記載。*：感度・特異度からの概算。各所見を単独で確定・除外に用いず、尤度比を無条件に掛け合わせない。
研究条件・注意点を確認する
- 新たな呼吸困難（安静時または労作時）[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：新たな呼吸困難（安静時または労作時）を認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 労作時だけの呼吸困難[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：労作時だけの呼吸困難を認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 胸膜性胸痛[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：胸膜性胸痛を認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 咳[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：咳を認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 下腿または大腿の痛み（病歴）[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：下腿または大腿の痛み（病歴）を認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 下腿または大腿の腫れ（病歴）[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：下腿または大腿の腫れ（病歴）を認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 頻呼吸（呼吸数 ≥20/分）[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：頻呼吸（呼吸数 ≥20/分）を認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 頻脈（脈拍 >100/分）[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：頻脈（脈拍 >100/分）を認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 下腿または大腿のDVTを疑う診察所見[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：浮腫、発赤、圧痛、索状物の触知のいずれかを下腿または大腿に認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 肺のcrackles[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：肺のcracklesを認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 聴診でwheeze[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：聴診でwheezeを認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- 頸静脈怒張[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：頸静脈怒張を認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。
- Ⅱ音肺動脈成分の亢進[3]
対象・研究背景：PIOPED II：18歳以上のPE疑い患者。PE192例、非PE632例。心肺疾患既往を含む全患者列。各所見には欠測がある。
陽性の定義：Ⅱ音肺動脈成分の亢進を認める。
解釈上の注意：前向き多施設研究であるが、ショック、人工呼吸管理、妊娠、造影禁忌などは除外されている。原表の整数%からの概算で、特異度は100−非PE群の陽性割合。95%CIは算出していない。 P2の評価対象はPE145例・非PE512例。
- 胸壁の触診で胸痛が再現される[4]
対象・研究背景：PE疑い外来患者965例（PE222例、非PE743例）の前向き診断管理研究データ。
陽性の定義：医師の触診で胸痛が再現される。
解釈上の注意：PEが疑われた外来患者の結果である。触診手技は一律に標準化されておらず、胸痛患者全体への外挿には注意が必要である。
- CT肺動脈造影（PIOPED II・原著）[5]
対象・研究背景：参照診断とCTが揃った824例中、判定可能な773例（PE181例、非PE592例）。
陽性の定義：CT肺動脈造影でPE陽性と判定。
解釈上の注意：画質不良で判定不能な51例を除外した結果である。2006年当時の装置・研究条件であり、同じPIOPED IIの身体所見研究とは独立した集団ではない。
- Dダイマー[6]
対象・研究背景：肺塞栓症が疑われる入院・外来患者。CTPAは16研究4,392人、Dダイマーは34研究22,849人。
陽性の定義：各研究で採用した標準閾値を超える。年齢調整閾値の解析とは別である。
解釈上の注意：測定法・単位・閾値が異なる。自施設の基準と検査前確率を確認する。
- CT肺動脈造影（CTPA）[6]
対象・研究背景：肺塞栓症が疑われる入院・外来患者。CTPAは16研究4,392人、Dダイマーは34研究22,849人。
陽性の定義：肺動脈内の血栓性充盈欠損を検出する。
解釈上の注意：読影不能例を陰性と扱わない。研究間で感度のばらつきがある。
- 下肢近位静脈の圧迫超音波検査[6]
対象・研究背景：7研究、PE疑い1,715人。
陽性の定義：下肢近位静脈の血栓を検出する。
解釈上の注意：肺塞栓そのものに対する診断精度である。DVTそのものの診断精度と混同せず、陰性だけでPEを除外しない。
- V/Q：高確率を陽性とする[6]
対象・研究背景：13研究、PE疑い3,994人。
陽性の定義：高確率を陽性、低確率・判定保留・正常を陰性として解析。
解釈上の注意：研究上の二分法である。低確率や判定保留を臨床的な除外と同一視しない。
- V/Q：正常以外を陽性とする[6]
対象・研究背景：13研究、PE疑い3,994人。
陽性の定義：高確率・低確率・判定保留を陽性、正常を陰性として解析。
解釈上の注意：正常以外を一括した解析である。異常というだけで肺塞栓が確定するわけではない。
- V/Q：高確率と正常だけで比較する[6]
対象・研究背景：13研究、判定が高確率または正常の1,799人。
陽性の定義：高確率を陽性、正常を陰性とし、低確率・判定保留は解析から除外。
解釈上の注意：判定保留などを除外した集団の結果で、すべての受検者に当てはめられない。
画像
典型所見
CT肺動脈造影では、十分に造影された肺動脈内の充盈欠損を確認する。主肺動脈から区域枝、評価可能な末梢枝へ連続して追い、欠損が複数断面でも血管内に存在するかを確かめる。右室拡大や心室中隔の偏位、胸膜に接する肺梗塞を併せて見る。血栓の大きさだけで循環への影響を決めないことが重要である。[2]
画像
造影CTで肺動脈分岐部をまたぐ鞍状血栓による造影欠損を認める。
James Heilman, MD · CC BY-SA 3.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可（継承条件あり）
変更：なし · 確認日 2026-09-24
帰属表記・確認記録
SaddlePE.PNG — James Heilman, MD, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:SaddlePE.PNG. License: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
造影CT冠状断で両側の区域・亜区域肺動脈血栓を矢印で示す。
James Heilman, MD · CC BY-SA 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可（継承条件あり）
変更：なし · 確認日 2026-09-24
帰属表記・確認記録
SegandSubsegPE.png — James Heilman, MD, Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:SegandSubsegPE.png. License: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
3か月持続した肺塞栓症に伴う右下葉肺梗塞。reverse halo signを含む肺野所見を示す。急性例としては扱わない。
Mikael Häggström, MD · CC0 1.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可
変更：なし · 確認日 2026-09-24
帰属表記・確認記録
CT of lung infarction with reverse halo sign.png — Mikael Häggström, MD, Wikimedia Commons, CC0 1.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_of_lung_infarction_with_reverse_halo_sign.png. License: https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
画像所見の読み方
初期対応
成人の急性肺血栓塞栓症に対する初期対応である。
診断と重症度評価
酸素化、血圧、末梢灌流を評価し、右心負荷と出血リスクを確認する。循環が不安定なら専門チームへ直ちに連絡する。[8]
血圧が保たれていても右心負荷・心筋障害があれば監視下で評価を続ける。
PEを疑ったら：WellsスコアとDダイマー
循環が安定した成人のPE疑いで、まず検査前確率を評価する。Dダイマーは高値だけではPEを確定できず、感染・がん・入院などでも上昇する。可能性が低い患者の除外に用い、可能性が高い場合は陰性でも除外せず画像検査へ進む。[9][10]
| 項目 | 条件 | 点数 |
|---|---|---|
| DVTの臨床徴候 | 下肢腫脹と深部静脈走行に沿う圧痛 | 3 |
| PEが最も疑わしい | 他の診断よりPEの可能性が高い | 3 |
| 心拍数 | 100/分を超える | 1.5 |
| 手術・臥床 | 過去4週間以内の手術、または3日を超える不動・臥床 | 1.5 |
| 既往 | DVTまたはPEの既往 | 1.5 |
| 喀血 | あり | 1 |
| 活動性悪性腫瘍 | 治療中、過去6か月以内に治療、または緩和治療中 | 1 |
採点方法
該当する項目を合計する（0～12.5点）。4点以下はPE unlikely、4点超はPE likelyと分類する。この表は3段階分類や各項目1点の簡易版と混同しない。Wellsは診断前の可能性を評価する道具であり、確定診断や診断後の重症度評価とは異なる。
4点以下 → Dダイマー
適切な高感度検査で、使用する測定法・診断手順のカットオフを下回れば、通常はPE除外のための追加画像検査は不要である。陽性ならCT肺動脈造影（CTPA）などで評価する。「低確率」だけでは除外しない。
4点超 → 画像検査
Dダイマーでの除外を試みず、CTPAへ進む。造影剤禁忌などがある場合は肺換気・血流シンチグラフィ等を検討する。検査が遅れる場合は、出血リスクと禁忌を確認して検査待機中の抗凝固を専門科と判断する。
結果と臨床像が合わない場合
CTPA陰性でも臨床的疑いが強い場合やDVT徴候がある場合は、下肢静脈超音波などの追加評価を検討する。「画像陰性＝すべて治療不要」とはせず、別の原因も評価する。
Dダイマーの閾値
陰性の判定には施設の測定法・単位と検証済みのカットオフを用いる。年齢調整を用いる場合も適用条件を確認する。FEUとDDUなど単位の違いを無視して閾値を流用しない。
ショック・持続低血圧・心肺停止ではこの除外手順を待たず救命評価・治療を優先する。妊娠中にはこの通常のWells手順をそのまま適用しない。
治療開始
抗凝固の禁忌を確認し、腎機能と予定する処置に応じた抗凝固療法を選ぶ。ショック例では血栓溶解・カテーテル治療・外科治療を緊急検討する。[8][11]
未分画ヘパリンを選ぶ場合
出血禁忌を除外し、未分画ヘパリン80単位/kg静注後、18単位/kg/時で持続投与する例がある。APTTを投与前と開始・変更後6時間ごとに測定し、施設の治療域と調整表で増減する。血小板・Hb・出血徴候も追う。血栓溶解や処置予定では専門科と投与順序を決める。
出血や循環悪化を再評価する。血栓溶解を安定例へ一律に行わない。
安定例でも悪化リスクを評価する
右室機能、トロポニン、PESIなどの臨床指標から監視・入院の必要性を判断する。低酸素を補正し、抗凝固開始後は出血、血算、腎機能を確認する。[11]
血圧が保たれていることだけで軽症としない。一方、右心負荷やトロポニン陽性だけで一律に血栓溶解療法を行わず、出血リスクと循環悪化を専門チームで評価する。
右室不全・循環悪化への対応
右室機能と容量状態をみて輸液を慎重に判断する。昇圧薬、再灌流治療、補助循環の必要性を循環器・集中治療と検討する。[11]
右室不全での補液量
循環血液量減少が疑われる場合に限り、250～500 mL程度の補液を検討し、直後に血圧・心エコー・うっ血を再評価する。右室拡大が強い例へ反応をみず繰り返すと悪化し得る。ショック例は再灌流治療の手配を並行する。
大量輸液や高い気道内圧で右心不全が悪化し得る。搬送できないほど不安定な場合、CT完了に固執せずベッドサイドで救命方針を決める。
鑑別疾患
気胸
突然の呼吸困難・胸痛で鑑別する。[12]
参考文献
- ESC 急性肺塞栓症ガイドライン（2019）
- 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
- Stein et al. Clinical Characteristics of Patients with Acute Pulmonary Embolism: Data from PIOPED II (2007) PMID 17904458
- Le Gal et al. Reproduction of chest pain by palpation: diagnostic accuracy in suspected pulmonary embolism (2005) PMID 15684025
- Stein et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism (2006) PMID 16738268
- Patel et al. Systematic review and meta-analysis of test accuracy for suspected pulmonary embolism (2020)
- Moore et al. Imaging of acute pulmonary embolism: an update (2018)
- AHA/ACC 2026 acute pulmonary embolism guideline: official overview
- NICE NG158. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Table 2・PE診断手順（2023更新）.
- 日本循環器学会ほか. 2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン. 表7・Dダイマー・図7.
- 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理（青本）. 2021. 静脈血栓塞栓症（参照頁 110,111,112,116）
- Pneumothorax. NCBI Bookshelf.
- State-of-the-Art Pulmonary CT Angiography for Acute Pulmonary Embolism. PMID 27897042