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急性期脳梗塞

Acute ischemic stroke

あわせて考える疾患

脳内出血陳旧性脳梗塞低血糖性脳症
頭部CTにおける脳梗塞の低吸収域。矢印は異常領域を示す。
頭部CTにおける脳梗塞の低吸収域。矢印は異常領域を示す。 · 出典・利用条件

身体所見・検査の診断精度

感度・特異度は％。括弧内は報告された95％信頼区間である。対象集団・閾値・注意点は表の下から確認できる。

所見・検査感度特異度LR＋LR−
発症6時間未満のCT（専門家読影）[1]61—— *— *
発症6時間未満のDWI（専門家読影）[1]91—— *— *
ROSIER > 0（脳卒中の認識）[9]93（89–97）83（77–89）5.47 *0.08 *
HINTS中枢性所見（対象限定・熟練者）[10]1009625 *0 *

—：未記載。*：感度・特異度からの概算。各所見を単独で確定・除外に用いず、尤度比を無条件に掛け合わせない。

研究条件・注意点を確認する
発症6時間未満のCT（専門家読影）[1]

対象・研究背景：脳梗塞50例と一過性症状4例。NIHSS中央値11。撮像順を無作為化し専門家5名が判定した。

陽性の定義：CTで梗塞所見を認める。

解釈上の注意：2002年の選択集団である。特異度と信頼区間は今回確認した抄録に記載がなく、補完していない。装置・症例構成・読影経験で成績は変わる。

発症6時間未満のDWI（専門家読影）[1]

対象・研究背景：脳梗塞50例と一過性症状4例。NIHSS中央値11。撮像順を無作為化し専門家5名が判定した。

陽性の定義：DWIで梗塞所見を認める。

解釈上の注意：2002年の選択集団である。特異度と信頼区間は今回確認した抄録に記載がなく、補完していない。装置・症例構成・読影経験で成績は変わる。

ROSIER > 0（脳卒中の認識）[9]

対象・研究背景：救急で脳卒中を疑われた173例の前向き検証。脳卒中88例、非脳卒中59例、TIA26例（診察時有症状13例）。

陽性の定義：ROSIERスコアが0点を超える。顔面・上肢・下肢の非対称性筋力低下、言語・視野の異常、意識消失・けいれんの病歴を評価する。

解釈上の注意：単施設の検証結果であり、陰性でも症状に応じた評価が必要である。

HINTS中枢性所見（対象限定・熟練者）[10]

対象・研究背景：持続するめまい・眼振などの急性前庭症候群と脳卒中リスク因子を有する101例。神経眼科の熟練者が診察した。

陽性の定義：正常の水平head impulse、注視方向で向きが変わる眼振、skew deviationのいずれか。

解釈上の注意：熟練者による選択集団の研究である。一般当直医が同じ精度を再現できるとは限らず、陰性を理由に必要な画像評価を省かない。

画像

典型所見

急性期脳梗塞では、病変の左右差と血管支配域を意識して画像を見る。単純CTでは、島皮質やレンズ核の輪郭が不鮮明になり、灰白質と白質の境界が分かりにくくなることがある。MRIでは、DWIの高信号と同じ場所のADC低下を確認し、症状を説明できる部位かを照合する。発症早期には画像上の変化が目立たないこともあり、正常に見える画像だけで否定することはできない。[6][7][8]

画像

軸位頭部CTで右M2分枝の高吸収域（dot sign）を矢印で示す。
CT
重要所見

軸位頭部CTで右M2分枝の高吸収域（dot sign）を矢印で示す。

Axial view of dot sign at right M2 segment on CT Brain.jpg
Cerevisae · CC BY-SA 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可（継承条件あり）
変更：なし · 確認日 2026-09-24
帰属表記・確認記録

Axial view of dot sign at right M2 segment on CT Brain.jpg — Cerevisae, Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Axial_view_of_dot_sign_at_right_M2_segment_on_CT_Brain.jpg. License: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.

画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。

頭部CTにおける脳梗塞の低吸収域。矢印は異常領域を示す。
CT
典型例

頭部CTにおける脳梗塞の低吸収域。矢印は異常領域を示す。

CT of cerebral infarction.png
Shazia Mirza and Sankalp Gokhale · CC BY 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可
変更：なし · 確認日 2026-09-24
帰属表記・確認記録

CT of cerebral infarction.png — Shazia Mirza and Sankalp Gokhale, Wikimedia Commons, CC BY 4.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_of_cerebral_infarction.png. License: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.

画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。

頭部CTで島皮質の灰白質・白質境界が不明瞭化し、左右差を認める。
CT
重要所見

頭部CTで島皮質の灰白質・白質境界が不明瞭化し、左右差を認める。

CT of insular ribbon sign.png
Shazia Mirza and Sankalp Gokhale · CC BY 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可
変更：なし · 確認日 2026-09-24
帰属表記・確認記録

CT of insular ribbon sign.png — Shazia Mirza and Sankalp Gokhale, Wikimedia Commons, CC BY 4.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_of_insular_ribbon_sign.png. License: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.

画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。

CT / CTA / MRI

脳底動脈閉塞例。MRI（E、下段中央・右）は右小脳のDWI高信号とADC低下を示す。A–DはCT・CTA・CT灌流であり、MRIやMRAではない。
CTCTAMRI
重要所見

脳底動脈閉塞例。MRI（E、下段中央・右）は右小脳のDWI高信号とADC低下を示す。A–DはCT・CTA・CT灌流であり、MRIやMRAではない。

Neuroimaging Modalities Used for Ischemic Stroke Diagnosis and Monitoring — medicina-59-01908-f003
Jasmin J Nukovic; Valentina Opancina; Elisa Ciceri; Mario Muto; Nebojsa Zdravkovic; Ahmet Altin; Pelin Altaysoy; Rebeka Kastelic; Diana Maria Velazquez Mendivil; Jusuf A Nukovic; Nenad V Markovic; Miljan Opancina; Tijana Prodanovic; Merisa Nukovic; Jelena Kostic; Nikola Prodanovic; Silvia Angeletti; Romica Cergan; Adrian Costache; Mihai Dumitru · CC BY 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可
変更：なし · 確認日 2026-09-25
帰属表記・確認記録

Jasmin J Nukovic; Valentina Opancina; Elisa Ciceri; Mario Muto; Nebojsa Zdravkovic; Ahmet Altin; Pelin Altaysoy; Rebeka Kastelic; Diana Maria Velazquez Mendivil; Jusuf A Nukovic; Nenad V Markovic; Miljan Opancina; Tijana Prodanovic; Merisa Nukovic; Jelena Kostic; Nikola Prodanovic; Silvia Angeletti; Romica Cergan; Adrian Costache; Mihai Dumitru. Neuroimaging Modalities Used for Ischemic Stroke Diagnosis and Monitoring — medicina-59-01908-f003. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10673396/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。

画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。

MRI

発症57分から43日までのDWI（上2段）とFLAIR（下2段）である。DWI病変が一時的に不明瞭になった後に再び現れた非典型例で、一般的な時間経過を示す図ではない。
MRI
別のパターン

発症57分から43日までのDWI（上2段）とFLAIR（下2段）である。DWI病変が一時的に不明瞭になった後に再び現れた非典型例で、一般的な時間経過を示す図ではない。

DWI・FLAIRの経時変化
Ann-Christin Ostwaldt; Tatiana Usnich; Christian H Nolte; Kersten Villringer; Jochen B Fiebach · CC BY 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可
変更：GIFからPNGへ形式変換。原図の範囲・注釈は変更なし。 · 確認日 2026-09-25
帰属表記・確認記録

Ann-Christin Ostwaldt; Tatiana Usnich; Christian H Nolte; Kersten Villringer; Jochen B Fiebach. Case report of a young stroke patient showing interim normalization of the MRI diffusion-weighted imaging lesion, Fig1. CC BY 4.0. Original complete figure; GIF to PNG format conversion only.

画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。

発症当日のDWIである。赤矢印が左大脳半球の急性虚血病変を示している。この図にはADCが含まれないため、DWIの見え方を確認する例として参照する。
MRI
典型例

発症当日のDWIである。赤矢印が左大脳半球の急性虚血病変を示している。この図にはADCが含まれないため、DWIの見え方を確認する例として参照する。

急性期脳梗塞のDWI
Luigi Francesco Saccaro; Imen Bekri; Maxime De Malherbe; Intissar Hmida; Fernando Pico · CC BY 4.0
出典と原画像 · 商用利用可 / 改変可
変更：なし · 確認日 2026-09-25
帰属表記・確認記録

Luigi Francesco Saccaro; Imen Bekri; Maxime De Malherbe; Intissar Hmida; Fernando Pico. Ipsilateral blooming of microbleeds after Hyperintense Acute Reperfusion Marker sign in an ischemic Stroke patient, a case report, Fig1. CC BY 4.0. Original figure; no changes.

画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。

Radiopaediaで詳しく見る ↗ Acute ischemic stroke

画像所見の読み方

単純CTでは、出血と早期虚血変化を順に確認します。
最初に頭蓋内出血の有無を確認し、その後、左右を比べながら島皮質、基底核、皮質の境界と脳溝を見る。灰白質の淡い低吸収化や脳溝の狭小化は、早期虚血変化の手掛かりになる。中大脳動脈やその分枝が片側だけ高吸収に見える場合は血栓を疑うが、これは脳実質の梗塞そのものを示す所見ではない。血管の高吸収と実質の変化を分けて読み、CTAなどの血管画像と対応させる。[8]
MRIではDWIだけで判断せず、ADCと他の撮像を合わせます。
DWIで明るい病変があれば、同じ位置のADCが低下しているかを確認する。DWIの高信号だけではT2 shine-throughを区別できないため、ADCを対にして読む。FLAIRは病変の広がりや周囲の変化を、T2*やSWIは出血性変化を確認する助けになる。CTAやMRAでは責任血管の狭窄・閉塞を確認するが、TOF-MRAの信号欠損は遅い血流などでも生じるため、欠損だけを閉塞と断定しない。[8][11][12]
後方循環や小さな病変では、初回画像で見逃すことがあります。
脳幹や小脳は単純CTで評価しにくく、MRIでも小さな病変や発症直後の病変がDWI陰性になることがある。めまい、複視、構音障害などの症状から後方循環の虚血が疑われる場合は、画像が陰性であることだけで判断を終えない。病変の位置と神経所見が合うか、椎骨・脳底動脈系に異常がないかを確認し、臨床的な疑いが続く場合は再評価や追加撮像を検討する。 掲載した経時MRIは、初回DWIの病変が一時的に見えにくくなった症例である。初回からDWI陰性だった例や、後方循環の典型例とは異なる。[7][8][4]
浮腫や出血性変化と、梗塞に似た病変を確認します。
広い梗塞では脳溝の消失、脳室の圧排、正中偏位などの腫脹所見を確認する。経過中に新たな高吸収域が現れた場合は、出血性変化の有無を評価する。一方、けいれん後や低血糖でもDWI高信号とADC低下が生じることがある。単一の動脈支配域に収まらない分布や両側性の病変では、症状の経過、血糖値、他の撮像所見を合わせて鑑別を考える。[8][11]

初期対応

成人の急性脳梗塞を疑った際の、再灌流治療につなぐ初期対応である。

到着直後

気道・呼吸・循環と血糖を確認し、最終健常時刻と抗凝固薬の最終服用時刻を聴取する。脳卒中担当へ直ちに連絡する。[13]

低血糖を補正しても神経症状が残る場合は、脳卒中の評価を続ける。

治療施設への連携

頭部画像で出血の有無を確認し、大血管閉塞の評価と再灌流治療の適応判断を並行して進める。対応できない施設では搬送を手配する。[13][14]

再灌流の時間と投与量

最終健常確認から4.5時間以内なら静注血栓溶解療法の適応を迅速に評価する。国内のアルテプラーゼは0.6 mg/kg（最大60 mg）で、10%を1～2分で静注し、残りを1時間で投与する。適応・禁忌の確認を脳卒中チームと行い、血栓回収の評価も並行する。

症状が軽い、改善したという理由だけで評価を打ち切らない。出血除外前に抗血栓薬を開始しない。

再灌流の判断後も全身管理を続ける

意識・神経症状、血圧、酸素化、血糖、体温を経時的に評価する。抗血栓薬の開始時期と降圧方針は、再灌流治療の有無・出血リスクを踏まえて脳卒中担当と決める。[14]

血圧・血糖の監視目標

血栓溶解前は185/110 mmHg未満、投与後24時間は180/105 mmHg未満に保つ。投与開始から2時間は15分ごと、次の6時間は30分ごと、続く16時間は1時間ごとに血圧を測る。血糖は140～180 mg/dLを目安に低血糖を避ける。急変時は定時測定を待たない。

非再灌流例に一律の急速降圧を行わない。神経症状の悪化時は再閉塞、出血性変化、脳浮腫などを再評価する。

安定化後：合併症と再発を予防する

嚥下と栄養、活動性を評価し、状態に合わせてリハビリを開始する。心房細動、頸動脈病変などの病型評価を進め、抗血栓療法と危険因子の管理を調整する。[14]

神経症状が悪化する場合は活動範囲を再検討する。経口摂取・内服は嚥下の安全性を確認してから開始する。

鑑別疾患

脳内出血陳旧性脳梗塞低血糖性脳症

脳内出血

片麻痺や言語障害だけでは虚血性脳卒中と出血性脳卒中を区別できない。頭部画像で出血の有無を確認する。[3]

低血糖性脳症

神経症状があっても低血糖を見落とさない。血糖値と補正後の経過を確認するが、それだけで併存する脳卒中を除外しない。[3]

けいれん後の神経症状

けいれんの目撃情報や症状の経過を確認する。発作後の麻痺は類似症状の一つであるが、けいれんの存在だけで脳卒中を否定しない。[9][3]

参考文献

  1. Fiebach JB, et al. CT and diffusion-weighted MR imaging in randomized order. Stroke. 2002;33:2206–2210. PMID 12215588
  2. Oppenheim C, et al. False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. AJNR. 2000;21:1434–1440. PMID 11003275
  3. Prabhakaran S, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026.
  4. Case report of a young stroke patient showing interim normalization of the MRI diffusion-weighted imaging lesion
  5. INTERSTROKE（2016）
  6. Epidemiology and prevention of stroke: a worldwide perspective
  7. Diagnosis of DWI-negative acute ischemic stroke: A meta-analysis PMID 28615423
  8. Neuroimaging Modalities Used for Ischemic Stroke Diagnosis and Monitoring
  9. Nor AM, et al. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation. Lancet Neurol. 2005;4:727–734. PMID 16239179
  10. Kattah JC, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome. Stroke. 2009;40:3504–3510. PMID 19762709
  11. Magnetic resonance imaging of arterial stroke mimics: a pictorial review PMID 29934921
  12. Ipsilateral blooming of microbleeds after Hyperintense Acute Reperfusion Marker sign in an ischemic Stroke patient, a case report
  13. 日本脳卒中学会：適正な遠隔脳卒中診療指針 第2版
  14. 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理（青本）. 2021. 急性脳梗塞（参照頁 476,478,479,480,481,482,483,484）
  15. [Early CT signs in acute cerebral ischemia]. PMID 11446044
  16. 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理（青本）. 2021. 急性脳梗塞（参照頁 480,481,482,483,484）