身体所見・検査の診断精度
感度・特異度は％。括弧内は報告された95％信頼区間である。対象集団・閾値・注意点は表の下から確認できる。
| 所見・検査 | 感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| crackles（断続性副雑音）[3] | 39（28–51） | 83（65–92） | 2.42（1.19–4.69） | 0.75（0.61–0.91） |
| 発熱（主に38℃以上）[3] | 40（26–56） | 88（82–91） | 3.21（2.36–4.23） | 0.68（0.53–0.82） |
| バイタルと肺診察がすべて正常[4] | — | — | — * | 0.1（0.07–0.13） |
—：未記載。*：感度・特異度からの概算。各所見を単独で確定・除外に用いず、尤度比を無条件に掛け合わせない。
研究条件・注意点を確認する
- crackles（断続性副雑音）[3]
対象・研究背景：プライマリケアの成人。6研究3,671人。
陽性の定義：crackles/ralesを聴取する。
解釈上の注意：入院患者や免疫不全患者に一律に適用しない。研究間でばらつきがある。
- 発熱（主に38℃以上）[3]
対象・研究背景：プライマリケアの成人。7研究4,593人。
陽性の定義：主に38℃以上。2研究は37.8℃以上を使用。
解釈上の注意：閾値が混在する統合値である。38℃だけの厳密な性能ではない。
- バイタルと肺診察がすべて正常[4]
対象・研究背景：急性呼吸器感染症で受診した外来成人。3研究の統合。
陽性の定義：体温・呼吸数・脈拍または肺診察のいずれかが異常なら陽性。すべて正常なら陰性。
解釈上の注意：高齢・免疫不全・重症例への外挿には注意が必要である。低酸素血症などの懸念があれば別途評価する。
画像
典型所見
肺炎では、新たに出現した浸潤影やすりガラス影を、症状と合わせて評価する。肺葉に広がる均一な陰影、気管支周囲の小結節、斑状の陰影など分布はさまざまで、内部に気管支透亮像を伴うことがある。単純X線では心陰影や横隔膜に重なる部分を見落とさないようにし、必要に応じてCTで範囲や合併症を確認する。[2]
画像
胸部X線で右上葉肺炎の浸潤影を丸で示す。
James Heilman, MD · CC BY-SA 3.0
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PneumoniaRUL.jpg — James Heilman, MD, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:PneumoniaRUL.jpg. License: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
X-ray / CT
左下葉肺炎。正面・側面胸部X線と造影CTを比較し、単純X線では目立ちにくい左下葉の浸潤影を示す。
Sebastiaan Hammer; Lucia J Kroft; Alberto L Hidalgo; Ruben Leta; Albert de Roos · CC BY 4.0
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Sebastiaan Hammer; Lucia J Kroft; Alberto L Hidalgo; Ruben Leta; Albert de Roos. Chest CT examinations in patients presenting with acute chest pain: a pictorial review — Figure 9. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4656238/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
CT
右下葉の均一なコンソリデーションを示すCTである。原著では肺炎球菌感染の症例である。画像だけで起因菌は確定できない。
Teodora Biciusca; Thomas J. Vogl; Liv Goedeking; Lisa Joy Juergens; Elena Höhne; Anna-Sophia Dietrich; Andreea-Ioana Nica; Jennifer Gotta; Aynur Gökduman; Simon S. Martin; Mara Balteanu; Mirela-Elena Popescu; Sorina-Ionelia Stan; Viorel Biciușcă · CC BY 4.0
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Teodora Biciusca; Thomas J. Vogl; Liv Goedeking; Lisa Joy Juergens; Elena Höhne; Anna-Sophia Dietrich; Andreea-Ioana Nica; Jennifer Gotta; Aynur Gökduman; Simon S. Martin; Mara Balteanu; Mirela-Elena Popescu; Sorina-Ionelia Stan; Viorel Biciușcă. Host, Pathogen, and Pulmonary Anatomy in Pneumonia: An Integrated Imaging and Clinical Perspective, Fig1. CC BY 4.0. Original complete figure; no changes.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
右上葉の濃いコンソリデーションを冠状断で確認できる。原著ではKlebsiella肺炎の症例で、葉間裂の軽度膨隆を伴うと説明されている。
Teodora Biciusca; Thomas J. Vogl; Liv Goedeking; Lisa Joy Juergens; Elena Höhne; Anna-Sophia Dietrich; Andreea-Ioana Nica; Jennifer Gotta; Aynur Gökduman; Simon S. Martin; Mara Balteanu; Mirela-Elena Popescu; Sorina-Ionelia Stan; Viorel Biciușcă · CC BY 4.0
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Teodora Biciusca; Thomas J. Vogl; Liv Goedeking; Lisa Joy Juergens; Elena Höhne; Anna-Sophia Dietrich; Andreea-Ioana Nica; Jennifer Gotta; Aynur Gökduman; Simon S. Martin; Mara Balteanu; Mirela-Elena Popescu; Sorina-Ionelia Stan; Viorel Biciușcă. Host, Pathogen, and Pulmonary Anatomy in Pneumonia: An Integrated Imaging and Clinical Perspective, Fig2. CC BY 4.0. Original complete figure; no changes.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
US
白矢印が含気肺との不整な境界（shred sign）、青矢印が周囲の胸水を示す。肺炎の超音波所見を学ぶ補助図で、コンソリデーションだけで原因を確定することはできない。
Michael Beshara; Edward A Bittner; Alberto Goffi; Lorenzo Berra; Marvin G Chang · CC BY 4.0
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帰属表記・確認記録
Michael Beshara; Edward A Bittner; Alberto Goffi; Lorenzo Berra; Marvin G Chang. Nuts and bolts of lung ultrasound: utility, scanning techniques, protocols, and findings in common pathologies, Fig4. CC BY 4.0. Original complete figure; no changes.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
画像所見の読み方
初期対応
市中肺炎の入院治療
① 重症度 → ②〜④ 起炎菌を想定 → ⑤ ステロイド → 処方パターン
ショックは点数にかかわらず超重症
1 重症度評価：A-DROP
| 点数 | 重症度 | 治療場所 |
|---|---|---|
| 0点 | 軽症 | 外来 |
| 1〜2点 | 中等症 | 外来 or 入院 |
| 3点 | 重症 | 入院 |
| 4〜5点 | 超重症 | ICU |
※A-DROPだけでなく、呼吸不全・敗血症の有無も必ず評価する
軽症〜中等症 → パターン1
重症以上 → パターン3
2 マイコプラズマ肺炎を疑う
以下が多いほど疑う
- ① 60歳未満
- ② 基礎疾患なし／軽微
- ③ 頑固な咳嗽
- ④ 聴診所見が乏しい
- ⑤ 迅速検査で原因菌が証明されない
- ⑥ WBC <10,000/μL ＋ 流行状況・接触歴
FilmArray®呼吸器パネル2.1を出しておく（ウイルス性肺炎を疑う場合も）
可能性が高い → パターン2
3 緑膿菌肺炎のリスク評価
次の項目を満たすほど緑膿菌リスクは上昇
- 1) 肺の構造破壊（慢性呼吸器疾患）
- 2) 緑膿菌検出歴
- 3) 90日以内の入院歴・抗菌薬投与歴
- 4) 免疫不全状態
あるいは、グラム染色で緑膿菌を疑うGNRを認める
リスクあり → タゾバクタム／ピペラシリン
4 MRSA肺炎のリスク評価
- 1) インフルエンザ罹患後
- 2) 90日以内の入院歴・抗菌薬投与歴
- 3) MRSAの検出歴
かつ グラム染色でGPCクラスターを認める
強く疑う → バンコマイシン併用
5 重症肺炎ではステロイドを検討
特にICU管理、P/F<300、高炎症、発症早期では考慮
ヒドロコルチゾン 200 mg/日 持続静注 4日（改善なければ7日）→ 漸減し計8〜14日で終了
＋ 投与を支持する因子
- 症状出現からの時間が短い
- 重症CAPの診断から24時間以内に投与が可能
- ICU管理
- 呼吸不全（P/F比<300）を認める
- 炎症マーカー（CRP、IL-6など）高値
− 妥当性を下げる因子
- 症状出現からの時間が長い
- 重症CAPの発症から72時間以上経過
- 呼吸不全なし
- 炎症マーカーが正常または低値
- インフルエンザ、アスペルギルス感染、コントロール不良の糖尿病、消化管出血の既往、妊娠
処方パターン
調製：組成 投与：時間・間隔
1 非重症肺炎
肺炎球菌をカバーする
緑膿菌リスクなし
セフトリアキソン 2g
- 調製
- ＋生食 50-100ml
- 投与
- 30分で1日1回 24時間ごと 5-7日間
緑膿菌リスクあり
タゾバクタム／ピペラシリン 4.5g
- 調製
- ＋生食 50-100ml
- 投与
- 30分で1日4回 6時間毎 5-7日間 腎機能に応じて調整
2 非定型肺炎の可能性が高い
パターン1のβラクタム（緑膿菌リスクで選択）＋ ジスロマック® 500mg
- ジスロマック®の調製
- ＋蒸留水 20ml ＋ 生食 500ml
- 投与
- 2時間で 24時間ごと
3 重症肺炎
肺炎球菌＋レジオネラをカバーする
＊MRSAを強く疑う → バンコマイシンも併用
パターン1のβラクタム（緑膿菌リスクで選択）＋ ジスロマック® 500mg
- ジスロマック®の調製
- ＋蒸留水 20ml ＋ 生食 500ml
- 投与
- 2時間で 24時間ごと
ステロイド適応あり
ヒドロコルチゾン 200mg/日
- 調製
- ハイドロコートン 100mg 2瓶 ＋生食100ml
- 投与
- 4ml/hで開始 4日（改善なければ7日）→ 漸減・計8〜14日
※ジスロマック使用困難時：レボフロキサシン 500mg 1日1回［腎機能で調整］
成人市中肺炎の初期対応である。院内肺炎や免疫不全例では別途評価を要する。
重症度を評価する
酸素化、呼吸数、血圧、意識、経口摂取と臓器障害を確認し、入院・集中治療の必要性を判断する。[8]
呼吸不全やショックがあれば検査と蘇生を並行する。
抗菌薬を開始する
培養を採取し、重症度・耐性菌リスク・腎機能に応じて抗菌薬を開始する。入院成人・腎機能正常時のβラクタム薬の例はセフトリアキソン1～2 g静注24時間ごと、またはアンピシリン／スルバクタム3 g静注6時間ごとである。非定型菌カバーが必要ならアジスロマイシン500 mg静注24時間ごとなどを併用する。[8][9]
薬剤例はすべてを併用する意味ではない。アレルギー、QT延長、肝腎機能、採用品の希釈・投与時間を確認する。MRSA・緑膿菌リスクがあれば別のレジメンを選ぶ。
抗菌薬の選択に背景を反映する
市中・院内発症、誤嚥、過去の培養、直近の抗菌薬使用と地域の耐性状況を確認する。非定型肺炎が疑われる場合や重症例では、そのカバーも検討する。[9]
施設入所だけで一律に広域薬を選ばない。結核が鑑別に残る場合は、ニューキノロンによる診断の遅れにも注意する。
反応不良と合併症を評価する
体温、呼吸数、酸素需要、血圧、摂取量と意識から反応を判断し、培養に応じて抗菌薬を調整する。改善しない場合は膿胸、膿瘍、耐性菌、非感染性疾患を再検討する。[9]
治療反応を判断する時期
抗菌薬開始後48～72時間で解熱傾向、呼吸状態、酸素需要、痰を再評価する。改善しなければ膿胸・膿瘍・耐性菌・肺炎以外の診断を再検討する。悪化時は48時間まで待たない。
画像の陰影は臨床症状より遅れて改善し得る。陰影が残ることだけで抗菌薬を延長しない。
鑑別疾患
参考文献
- NEUMO-ES-RISK：成人市中肺炎の危険因子
- Risk factors for community-acquired pneumonia diagnosed upon hospital admission
- Htun et al. Clinical features for diagnosis of pneumonia among adults in primary care (2019)
- Marchello et al. Signs and Symptoms That Rule out Community-Acquired Pneumonia in Outpatient Adults (2019)
- Nambu et al. Imaging of community-acquired pneumonia (2014)
- Host, Pathogen, and Pulmonary Anatomy in Pneumonia: An Integrated Imaging and Clinical Perspective
- Nuts and bolts of lung ultrasound: utility, scanning techniques, protocols, and findings in common pathologies
- IDSA Community-Acquired Pneumonia Clinical Pathway
- 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理（青本）. 2021. 肺感染症（参照頁 739,740,741,743,744,745）
- Chest CT examinations in patients presenting with acute chest pain: a pictorial review