身体所見・検査の診断精度
感度・特異度は％、括弧内は95％信頼区間である。[3]
| 所見・検査 | 感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| III音（S3） | 12.7（11.5–14.0） | 97.7（97.2–98.2） | 4.0（2.7–5.9） | 0.91（0.88–0.95） |
| 頸静脈怒張 | 37.2（35.7–38.7） | 87.0（85.9–88.0） | 2.8（1.7–4.5） | 0.76（0.69–0.84） |
| 肝頸静脈逆流 | 14.1（11.9–16.6） | 93.4（91.2–95.2） | 2.2（1.3–3.7） | 0.91（0.88–0.94） |
| 下肢浮腫 | 51.9（50.5–53.4） | 75.2（74.0–76.4） | 1.9（1.6–2.3） | 0.68（0.61–0.75） |
| BNP：100 pg/mLを閾値（Triage/Biosite） | 93.5（92.6–94.2） | 52.9（51.6–54.2） | 2.2（1.8–2.7） | 0.11（0.07–0.16） |
| NT-proBNP：300 pg/mLを閾値（Elecsys/Roche） | 90.4（88.9–91.8） | 38.2（36.0–40.4） | 1.8（1.4–2.2） | 0.09（0.03–0.34） |
| 胸部X線：肺水腫 | 56.9（54.7–59.1） | 89.2（87.9–90.4） | 4.8（3.6–6.4） | 0.48（0.39–0.58） |
| 胸部X線：心陰影拡大 | 74.7（72.9–76.5） | 61.7（59.4–63.9） | 2.3（1.6–3.4） | 0.43（0.36–0.51） |
| 肺エコー：B-line陽性パターン | 85.3（82.8–87.5） | 92.7（90.9–94.3） | 7.4（4.2–12.8） | 0.16（0.05–0.51） |
| ベッドサイド心エコー：EF低下（視覚的評価） | 80.6（72.9–86.9） | 80.6（74.3–86.0） | 4.1（2.4–7.2） | 0.24（0.17–0.35） |
研究条件・注意点を確認する
救急部を呼吸困難で受診した成人における急性心不全の診断精度である。
各指標は別々に統合されており、感度・特異度からの計算値と尤度比が一致しないことがある。BNP・NT-proBNPは記載した測定法・閾値での値であり、腎機能や肥満の影響も考慮する。
肺エコーは両側それぞれ2領域以上で、肋間あたり3本以上のB-lineを認めるパターンである。EFが保たれていても心不全を否定できない。
うっ血と末梢循環で病態を整理する
Nohria–Stevenson分類[4]
| 末梢循環 | Dry うっ血なし | Wet うっ血あり |
|---|---|---|
| Warm 灌流維持 | A：warm & dry うっ血も末梢低灌流も認めない。呼吸困難があれば心不全以外の原因も再評価する。 | B：warm & wet 末梢循環は保たれているが、うっ血がある。体液貯留には利尿薬を用い、血圧上昇を伴う肺水腫では血管拡張薬も検討する。 |
| Cold 低灌流あり | L：cold & dry うっ血は目立たないが、末梢低灌流がある。脱水や過剰な利尿がないか評価し、容量不足がある場合に限り慎重な補液を検討する。 | C：cold & wet うっ血と末梢低灌流が併存する。循環器へ早急に相談し、血圧と臓器灌流に応じて循環補助と除うっ血を組み合わせる。 |
画像
典型所見
心原性肺水腫では、肺血管影の増強、平滑な小葉間隔壁の肥厚、気管支血管束周囲の肥厚が手がかりになる。肺胞性の浮腫が進むと、肺門周囲を中心とするすりガラス影や浸潤影が見られ、心拡大や胸水を伴うことがある。左右対称とは限らず、片側優位の陰影でも心原性浮腫を検討する。[2]
画像
心原性ショックに伴う肺水腫の胸部X線。両側肺野にびまん性の透過性低下を認める。
Hellerhoff · CC BY-SA 4.0
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Lungenoedem bei kardiogenem Schock 72W - CR ap - 001.jpg — Hellerhoff, Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lungenoedem_bei_kardiogenem_Schock_72W_-_CR_ap_-_001.jpg. License: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/. Unmodified source; describe any crops/annotations in actual use.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
X-ray / CT
肺水腫の胸部X線とCT。肺門を中心とする両側の肺胞性陰影を示す。
Matheus Marcelino Dias, Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca, Lucas Chagas Aquino, Roberta Castro Linhares, Lavínia Ferreira Dias, Pedro Paulo Teixeira e Silva Torres, Danilo Perussi Bianco, Murilo Marques Silva, Rodrigo Caruso Chate · CC BY 4.0
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Matheus Marcelino Dias, Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca, Lucas Chagas Aquino, Roberta Castro Linhares, Lavínia Ferreira Dias, Pedro Paulo Teixeira e Silva Torres, Danilo Perussi Bianco, Murilo Marques Silva, Rodrigo Caruso Chate. Pulmonary edema: what can it tell us? A pictorial essay — f4. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13051549/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
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CT
僧帽弁尖断裂による急性心不全に伴う肺水腫。右上葉・中葉優位のすりガラス影を示す冠状断CT。
Matheus Marcelino Dias, Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca, Lucas Chagas Aquino, Roberta Castro Linhares, Lavínia Ferreira Dias, Pedro Paulo Teixeira e Silva Torres, Danilo Perussi Bianco, Murilo Marques Silva, Rodrigo Caruso Chate · CC BY 4.0
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Matheus Marcelino Dias, Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca, Lucas Chagas Aquino, Roberta Castro Linhares, Lavínia Ferreira Dias, Pedro Paulo Teixeira e Silva Torres, Danilo Perussi Bianco, Murilo Marques Silva, Rodrigo Caruso Chate. Pulmonary edema: what can it tell us? A pictorial essay — f5. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13051549/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
画像所見の読み方
初期対応
成人の急性心不全・心原性肺水腫の初期対応である。
最初に：呼吸不全・ショック・急性冠症候群を評価する
意識、呼吸数、SpO₂、血圧、末梢冷感、尿量を確認する。心電図、トロポニン、心エコーで急性冠症候群や機械的合併症を評価し、低灌流があれば乳酸も確認する。[4][6]
低血圧、意識変容、冷感などがあれば循環器・集中治療へ直ちに相談する。検査の完了を待って初期対応を遅らせない。
低酸素・強い呼吸困難がある
SpO₂＜90％またはPaO₂＜60 mmHgでは酸素を投与する。呼吸困難が続き、呼吸仕事量が大きい場合はNPPVを検討する。[6][7][8]
導入前：気道と循環を確認する
自発呼吸があり、気道を保護でき、マスクを装着できるか確認する。呼吸停止、緊急挿管が必要な状態、気道保護不能ではNPPVを優先しない。ショック、活動性の嘔吐、大量の分泌物、未ドレナージの気胸がある場合は、適応を慎重に判断する。
低酸素血症が主体：CPAPの設定例
CPAPは5～10 cmH₂Oを目安に、呼吸困難、酸素化、血圧を見て調整する。装着時に圧へ慣れにくい場合は4 cmH₂O程度から短時間で導入し、必要な圧へ上げる。FiO₂はSpO₂と血液ガスに応じて調整する。
高CO₂血症・強い努力呼吸：bilevel PAPを検討する
換気補助が必要ならS/Tモードなどを検討する。導入例はIPAP 8／EPAP 4 cmH₂Oであり、忍容性と反応を見ながら調整する。吸気補助圧はIPAP−EPAPである。EPAPを上げる際は吸気補助圧も確認し、PaCO₂、pH、呼吸仕事量を評価する。
マスクは説明してから、手で当てて慣らす
急性期は口鼻マスクを基本に、まず手で保持して呼吸を合わせ、その後にバンドを左右均等に調整する。リークをなくすために締めすぎない。許容できるリーク量は機器・回路で異なるため、一律の数値を基準にしない。
開始直後から観察し、1～2時間で効果判定する
呼吸数、呼吸仕事量、SpO₂、意識、心拍数、血圧を継続的に観察する。開始後1～2時間を目安に血液ガスを含めて再評価する。低酸素やアシドーシスの改善が乏しい場合、呼吸疲労・意識障害・循環不安定が進む場合は挿管へ移行する。悪化時は予定の評価時刻まで待たない。
上記は成人の設定例であり、一律の処方ではない。心原性肺水腫ではCPAP・bilevel NIVのいずれも選択肢である。陽圧で血圧が低下することがあり、循環動態を監視しながら原因治療を並行する。
体液貯留・うっ血がある
静注ループ利尿薬を用いる。未使用例ではフロセミド20～40 mg静注を初回量の目安とする。内服中ならフロセミド換算の経口1日量の1～2倍を静注量の目安とし、腎機能と反応で調整する。[9][10]
投与後1～2時間で利尿反応を評価する
尿量1.5～2 mL/kg/時超、尿中Naを測定する場合は50～70 mEq/L超、呼吸困難などの改善を反応の目安とする。反応が不十分なら静注量の倍増を検討する。血圧、腎機能、Na・Kと既投与量を確認し、低灌流や電解質異常があれば再評価する。
血圧、尿量、腎機能、Na・Kを追跡する。固定量を繰り返すのではなく、投与後の利尿反応とうっ血の改善で再評価する。
血圧上昇を伴う心原性肺水腫がある
肺への血液再分布が主体の場合、総体液量の増加が目立たなくても肺水腫を来す。呼吸補助とともに、収縮期血圧＞110 mmHgなど血圧が保たれる場合は静注血管拡張薬（硝酸薬など）を検討する。[4][11][10]
ニトログリセリンの開始・調整例
開始量の例は0.05～0.1 μg/kg/分の持続静注である。初期は5～15分ごとに血圧・呼吸状態をみて0.1～0.2 μg/kg/分ずつ調整する。低血圧、右室梗塞、重症大動脈弁狭窄、PDE5阻害薬・リオシグアト併用を確認する。
低血圧やショックへ一律に硝酸薬を投与しない。うっ血の機序と循環動態を確認し、利尿薬の必要量も判断する。
末梢低灌流・ショックがある
原因治療と並行して循環器・集中治療へ相談する。標準的対応でも収縮期血圧＜90 mmHgと低灌流が続く場合は強心薬を検討し、昇圧薬や補助循環の必要性を判断する。[4][11][10]
循環作動薬の開始量の例
低心拍出に対するドブタミンは2 μg/kg/分、昇圧が必要な場合のノルアドレナリンは0.05～0.1 μg/kg/分を開始量の例とする。持続心電図・血圧・末梢灌流・尿量を監視し、循環器／集中治療と増減する。頻脈・不整脈・虚血の出現では再評価する。
強心薬は全例に用いる薬剤ではない。うっ血の有無を確認せず大量輸液を行わない。
誘因を治療し、病態を繰り返し評価する
急性冠症候群、高血圧緊急症、不整脈、急性弁膜症などの機械的異常、心筋炎、肺塞栓、貧血や甲状腺機能異常などを状況に応じて検索する。[4][10]
反応をみて治療を組み直す
体重、入出量、呼吸状態、末梢灌流、腎機能・Na・Kを追う。利尿が得られても低灌流や電解質異常が進めば投与を再検討する。呼吸不全が改善しない場合はNPPVの継続可否と挿管の必要性を再評価する。
呼吸状態、血圧、末梢循環、尿量の変化を追い、warm／cold・wet／dryを再評価する。分類だけで治療を固定しない。
鑑別疾患
参考文献
- AHA：心不全の原因とリスク
- Acute heart failure
- Martindale et al. Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department (2016)
- 医学のすゝめ：心不全【初期対応とNohria-Stevenson分類を考えた治療】
- Pulmonary Edema: A Pictorial Review of Imaging Manifestations and Current Understanding of Mechanisms of Disease
- 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
- 医学のすゝめ：NPPV【心不全やCOPDに選ぶモードは？】
- ERS/ATS：急性呼吸不全に対する非侵襲的換気ガイドライン（2017）
- 日本循環器学会・日本心不全学会：2025年改訂版 心不全診療ガイドライン
- 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理（青本）. 2021. 心不全（参照頁 26,27,28,29）
- 2021 ESC Guidelines：急性心不全の初期治療の推奨
- Pulmonary edema: what can it tell us? A pictorial essay
- NICE CG187: Acute heart failure recommendations