診断基準
急性膵炎：改訂Atlanta分類（2012年）[3]
成人の急性膵炎に用いる。
| ① 腹痛 | 急に発症して持続する強い心窩部痛であり、背部へ放散することが多い。 |
|---|---|
| ② 膵酵素 | 血清リパーゼ、またはアミラーゼが施設の基準値上限の3倍以上である。 |
| ③ 画像 | 造影CTに急性膵炎に特徴的な所見を認める。MRIや経腹超音波で確認される場合もある。 |
| 診断 | ①〜③のうち2項目以上を満たす。 |
腹痛と膵酵素で2項目を満たせば、診断のためだけに造影CTを必須とはしない。膵酵素が3倍未満でも膵炎を強く疑う場合は画像で確認する。
重症度は診断条件とは別である。軽症は臓器不全・局所合併症・全身合併症がない場合、中等症は48時間以内に改善する臓器不全、または持続する臓器不全を伴わない局所・全身合併症がある場合である。48時間を超えて持続する臓器不全があれば重症である。
身体所見・検査の診断精度
感度・特異度は％。括弧内は報告された95％信頼区間である。対象集団・閾値・注意点は表の下から確認できる。
| 所見・検査 | 感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 血清リパーゼ：基準値上限の3倍以上[4] | 96.6 | 99.4 | 161 * | 0.03 * |
| 血清アミラーゼ：基準値上限の3倍以上[4] | 78.6 | 99.1 | 87.33 * | 0.22 * |
—：未記載。*：感度・特異度からの概算。各所見を単独で確定・除外に用いず、尤度比を無条件に掛け合わせない。
研究条件・注意点を確認する
- 血清リパーゼ：基準値上限の3倍以上[4]
対象・研究背景：英国単施設の後ろ向き研究である。急性腹痛で外科入院した2,979人の検査を検討し、急性膵炎117人を含む。
陽性の定義：リパーゼが施設の基準値上限の3倍以上である。
解釈上の注意：検討対象の酵素を診断そのものにも用いており、精度が高く見積もられる可能性がある。単施設の外科入院集団の値である。
- 血清アミラーゼ：基準値上限の3倍以上[4]
対象・研究背景：英国単施設の後ろ向き研究である。急性腹痛で外科入院した2,979人の検査を検討し、急性膵炎117人を含む。
陽性の定義：アミラーゼが施設の基準値上限の3倍以上である。
解釈上の注意：検討対象の酵素を診断そのものにも用いており、精度が高く見積もられる可能性がある。単施設の外科入院集団の値である。
画像
典型所見
膵の腫大、周囲脂肪織濃度上昇、膵周囲の液体貯留を確認する。造影が保たれる浮腫性変化と、造影されない膵実質や壊死物質を伴う変化を区別する。貯留は位置だけでなく、発症からの期間、被膜の形成、内部の固形成分を記載する。[2]
画像
膵周囲に広い液体貯留を伴う急性膵炎のCT横断像。
Hellerhoff · CC BY-SA 3.0
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Akute exsudative Pankreatitis - CT axial.jpg — Hellerhoff, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Akute_exsudative_Pankreatitis_-_CT_axial.jpg. License: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0. Changes: none.
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
CT
急性膵炎に伴う十二指腸浮腫。膵頭部腫大、膵周囲の脂肪織変化と液体貯留、十二指腸壁肥厚。
Sergi Juanpere; Laia Valls; Isabel Serra; Margarita Osorio; Arantxa Gelabert; Albert Maroto; Salvador Pedraza · CC BY 4.0
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Sergi Juanpere; Laia Valls; Isabel Serra; Margarita Osorio; Arantxa Gelabert; Albert Maroto; Salvador Pedraza. Imaging of non-neoplastic duodenal diseases. A pictorial review with emphasis on MDCT — Figure 13. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5893489/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
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間質性浮腫性急性膵炎。膵腫大と輪郭不明瞭化があり、造影効果は保たれている。
Maria Gabriella Brizi; Federica Perillo; Federico Cannone; Laura Tuzza; Riccardo Manfredi · CC BY 4.0
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Maria Gabriella Brizi; Federica Perillo; Federico Cannone; Laura Tuzza; Riccardo Manfredi. The role of imaging in acute pancreatitis — Figure 1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8292294/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
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急性膵炎の経時的CT比較。発症3日では浮腫性変化、9日では局所の造影低下と壊死が明らかになる。
Maria Gabriella Brizi; Federica Perillo; Federico Cannone; Laura Tuzza; Riccardo Manfredi · CC BY 4.0
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Maria Gabriella Brizi; Federica Perillo; Federico Cannone; Laura Tuzza; Riccardo Manfredi. The role of imaging in acute pancreatitis — Figure 2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8292294/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
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壊死性膵炎に合併した脾動脈仮性動脈瘤。動脈相CTのMIP・多断面再構成で示す。
Maria Gabriella Brizi; Federica Perillo; Federico Cannone; Laura Tuzza; Riccardo Manfredi · CC BY 4.0
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Maria Gabriella Brizi; Federica Perillo; Federico Cannone; Laura Tuzza; Riccardo Manfredi. The role of imaging in acute pancreatitis — Figure 4. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8292294/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
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胆石性膵炎と急性胆嚢炎の合併。膵の浮腫性変化と膵周囲脂肪織変化・液体貯留。
Fabio Sandomenico, Luca Sanduzzi, Emilia La Verde, Emilio Vicenzo, Luigi Pirolo, Salvatore Maione, Francesca Rosa Setola, Valeria Macchia, Umberto Dello Iacono, Domenico Barbato, Gaia Peluso, Michele Santangelo, Arturo Brunetti · CC BY 4.0
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Fabio Sandomenico, Luca Sanduzzi, Emilia La Verde, Emilio Vicenzo, Luigi Pirolo, Salvatore Maione, Francesca Rosa Setola, Valeria Macchia, Umberto Dello Iacono, Domenico Barbato, Gaia Peluso, Michele Santangelo, Arturo Brunetti. Multidetector Computed Tomography (MDCT) Findings of Complications of Acute Cholecystitis. A Pictorial Essay — tomography-08-00095-f014. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9025054/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
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MRI
Walled-off necrosisのMRI。T2強調像と造影T1強調像で、被包化され内部不均一な膵・膵周囲貯留を示す。
Maria Gabriella Brizi; Federica Perillo; Federico Cannone; Laura Tuzza; Riccardo Manfredi · CC BY 4.0
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Maria Gabriella Brizi; Federica Perillo; Federico Cannone; Laura Tuzza; Riccardo Manfredi. The role of imaging in acute pancreatitis — Figure 9. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8292294/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
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CT / MRI / MRCP
壊死性膵炎に伴う胸腔への瘻孔と胸水。CT、造影MRI、MRCPによる比較。
Maria Gabriella Brizi; Federica Perillo; Federico Cannone; Laura Tuzza; Riccardo Manfredi · CC BY 4.0
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Maria Gabriella Brizi; Federica Perillo; Federico Cannone; Laura Tuzza; Riccardo Manfredi. The role of imaging in acute pancreatitis — Figure 11. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8292294/ CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 図の改変なし。日本語説明は当サイトが作成。
画像説明と利用条件の資料照合・目視確認済み。医療上の承認や診断性能を意味しない。
画像所見の読み方
初期対応
成人の初期対応と、安定化後の管理を整理する。
診断と同時に重症度・成因を確認する
日本の重症度判定では予後因子スコア3点以上、または造影CT Grade 2以上を重症とする。どちらか一方を満たせば重症である。循環・呼吸・腎機能を評価し、重症例は消化器・集中治療へ連絡する。胆石、飲酒、薬剤、中性脂肪などの成因も検索する。[5][6]
診断時に軽症でも進行し得る。膵酵素の高さだけで重症度や輸液量を決めない。
輸液と鎮痛を開始し、反応で調整する
乳酸リンゲル液を用い、循環血液量減少がない成人では1.5 mL/kg/時を開始量の目安とする。循環血液量減少があれば10 mL/kgを1～2時間で負荷する方法を検討し、その後は反応で調整する。平均血圧65 mmHg以上・尿量0.5 mL/kg/時以上を目安に、脈拍、BUN・Ht、呼吸状態を繰り返し評価する。[5][6][7][8][9]
体重60 kgでの投与量の換算例
1.5 mL/kg/時は90 mL/時に相当する。循環血液量減少があり10 mL/kgを負荷する場合は600 mLを1～2時間で投与する計算となる。負荷の要否と継続速度は循環・呼吸状態で判断する。
開始後6時間以内に再評価する
開始後6時間以内に必要量を見直し、その後24～48時間も反復評価する。平均血圧65 mmHg以上、尿量0.5 mL/kg/時以上を目安に、BUN・Ht、脈拍、末梢灌流を確認する。酸素需要増加・ラ音・浮腫では過剰輸液を疑い、減速・中止を検討する。
鎮痛の処方例
投与例はペンタゾシン15 mgを皮下・筋注し、必要時3～4時間ごとに再評価して追加する方法である。持続鎮痛が必要ならフェンタニル10～20 μg/時の例がある。呼吸数・意識・血圧を監視し、採用品の濃度を確認して調製する。鎮痛薬を無条件に併用しない。
ショック、臓器不全、心・腎機能障害ではこの投与速度を機械的に適用せず、監視下で個別に蘇生する。尿量が増えないことだけを理由に輸液を追加し続けない。
胆管炎・閉塞・感染がある場合
胆管炎や持続する胆道閉塞を伴う胆石性膵炎では、消化器と早期ERCPの適応を検討する。感染性膵壊死などの感染が疑われれば抗菌薬と感染源への介入を相談する。[5][6]
胆石性膵炎の全例に緊急ERCPを行うわけではない。感染のない壊死に予防的抗菌薬を一律投与しない。
早期栄養と合併症の監視
軽症で耐容可能なら24～48時間以内に経口栄養を開始する。経口摂取困難なら経腸栄養を検討する。腹痛、イレウス、嘔吐を評価し、膵酵素の正常化だけを待って絶食を長引かせない。胆石性では胆嚢摘出、飲酒関連では離脱予防と断酒支援を計画する。[5][6][7]
嘔吐やイレウスなどで栄養投与への耐容性が乏しい場合は、投与経路と開始時期を再評価する。
鑑別疾患
消化管穿孔
消化性潰瘍穿孔は上腹部痛・腹膜刺激症状を示し、急性膵炎と鑑別する。[10]
参考文献
- AGA 急性膵炎の初期管理ガイドライン（2018）
- The role of imaging in acute pancreatitis
- Banks et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102–111.
- Gomez et al. Retrospective study of patients with acute pancreatitis: is serum amylase still required? BMJ Open. 2012. PMID 23002153
- 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理（青本）. 2021. 急性膵炎（参照頁 340,341,342,343,344,345）
- AGA: Initial management of acute pancreatitis
- American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. 2024.
- de-Madaria E, et al. Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. NEJM 2022.
- International Association of Pancreatology Revised Guidelines on Acute Pancreatitis 2025（日本膵臓学会ほか支持・承認）
- Acute Pancreatitis. NCBI Bookshelf.
- Imaging of non-neoplastic duodenal diseases. A pictorial review with emphasis on MDCT
- Multidetector Computed Tomography (MDCT) Findings of Complications of Acute Cholecystitis. A Pictorial Essay