病歴・身体所見
| 血便と憩室出血 | 急性憩室炎では血便はまれである。憩室の炎症と、血管から出血する憩室出血は区別する。血便が目立つ場合は、憩室出血や虚血性・感染性大腸炎なども検討し、憩室炎だけで説明しない。[3] |
|---|---|
| 日本では右側も多い | 日本の21施設・1112例の後ろ向き研究では、憩室炎の70.1%が右側結腸に生じていた。欧米で多い左下腹部痛だけを想定しない。ただし高齢者では左側病変も多く、右側に限定して考えない。[4] |
| 痛みの始まりと移動 | 初めから右下腹部などの局所に痛みがあり、虫垂炎でみられる心窩部・臍周囲からの疼痛移動を欠く経過は、右側憩室炎を考える手掛かりである。ただし病歴だけで両者を区別することはできず、内臓痛・関連痛が生じないとは断定しない。[5][6] |
| 発熱だけで虫垂炎と区別しない | 憩室炎は微熱にとどまることもあり、虫垂炎でも穿孔などに伴って高熱を来し得る。「憩室炎は高熱、虫垂炎は微熱」という二分はできない。日本の多施設研究では38.5℃超の発熱が憩室炎の合併症と関連しており、高熱時は膿瘍・穿孔などを評価する。[4][6][3] |
| 局所圧痛と反跳痛 | 炎症部位の圧痛や反跳痛を認めることがあるが、反跳痛は必須ではない。韓国の単施設後ろ向き研究では、右側憩室炎92例の34.8%に反跳痛がなかった。反跳痛の有無だけで憩室炎を否定したり、虫垂炎と区別したりしない。[6] |
検査で確認すること
| 右下腹部痛では虫垂炎と比較する | 右側憩室炎と虫垂炎は、疼痛部位や診察所見が重なり、臨床所見だけでは鑑別が難しい。必要に応じてCTなどで炎症の中心が憩室・結腸周囲か虫垂かを確認し、膿瘍や穿孔の有無も評価する。[6][3] |
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身体所見・検査の診断精度
感度・特異度は％。括弧内は報告された95％信頼区間である。対象集団・閾値・注意点は表の下から確認できる。
| 所見・検査 | 感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 超音波：急性大腸憩室炎[7] | 61（52–70） | 99（99–100） | 61 * | 0.39 * |
| 造影CT：急性大腸憩室炎[7] | 81（74–88） | 99（98–99） | 81 * | 0.19 * |
—：未記載。*：感度・特異度からの概算。各所見を単独で確定・除外に用いず、尤度比を無条件に掛け合わせない。
研究条件・注意点を確認する
- 超音波：急性大腸憩室炎[7]
対象・研究背景：非外傷性急性腹痛の成人救急患者1,021人を対象とした多施設前向き研究であり、憩室炎は118人であった。
陽性の定義：超音波で憩室炎と診断した場合である。
解釈上の注意：比較基準にも画像が含まれる。検査機器・読影経験や対象患者の違いがあり、現在の全施設共通の精度とは限らない。
- 造影CT：急性大腸憩室炎[7]
対象・研究背景：非外傷性急性腹痛の成人救急患者1,021人を対象とした多施設前向き研究であり、憩室炎は118人であった。
陽性の定義：造影CTで憩室炎と診断した場合である。
解釈上の注意：比較基準にも画像が含まれる。検査機器・読影経験や対象患者の違いがあり、現在の全施設共通の精度とは限らない。
画像
典型所見
憩室を中心とする局所的な結腸壁肥厚と周囲脂肪織濃度上昇が基本となる。病変の腸管区間と炎症の範囲を確認し、腸管外ガス、液体貯留、膿瘍の有無を別に記載する。憩室が存在するだけでは憩室炎とはいえず、周囲の炎症と対応させる。[2]
画像
CTでは左下腹部の結腸に憩室と壁肥厚を認め、周囲脂肪織の濃度が上昇している。大腸憩室炎の基本所見を示す。
James Heilman, MD · CC BY-SA 3.0
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帰属表記・確認記録
Diverticulitis.png — James Heilman, MD, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diverticulitis.png. License: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0. Changes: none.
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画像所見の読み方
初期対応
成人の初期対応と、安定化後の管理を整理する。
複雑性かどうかを確認する
循環、腹膜刺激徴候と摂取状況を評価し、CTで膿瘍、穿孔、閉塞などを確認する。汎発性腹膜炎や制御困難な敗血症があれば外科へ緊急相談する。[8][9]
急性期の大腸内視鏡は穿孔リスクがある。診断目的に安易に施行しない。
軽症・合併症がない場合
飲水・食事の可否、痛み、免疫状態と通院環境から外来治療か入院かを判断する。鎮痛と水分補給を行い、摂取量は症状に合わせて調整する。[8][9]
免疫正常で軽症の非複雑性憩室炎では抗菌薬を省略できる場合があるが、早期の再診・悪化時の受診を確保する。
入院・抗菌薬・感染源への処置
経口摂取不能や複雑性病変では輸液と抗菌薬を検討する。抗菌薬が必要な場合は腸内グラム陰性菌と嫌気性菌を想定し、重症度と耐性リスクで選ぶ。膿瘍は大きさ・位置・経過から排液や手術を相談する。[8][9]
入院・抗菌薬適応がある場合の例
成人・腎機能正常時はセフトリアキソン1～2 g静注24時間ごと＋メトロニダゾール500 mg静注8時間ごと、またはピペラシリン／タゾバクタム4.5 g静注8時間ごとが選択肢となる。アレルギー、培養、腎機能で調整する。軽症の非複雑例まで一律投与するものではない。
膿瘍の大きさだけで処置を決めない。治療しても悪化する場合は待たずに再画像・外科評価を行う。
回復確認と再評価
痛み、発熱、炎症反応と食事摂取を追い、改善しない場合は合併症や別の診断を再評価する。回復後の大腸内視鏡は、直近の検査、初回か再発か、病態から必要性を判断する。[8][9]
症状が軽快してから検査を計画する。待機手術は再発回数だけでなく、重症度、生活への影響、手術リスクを合わせて相談する。
鑑別疾患
参考文献
- 右側・左側憩室炎の比較メタ解析（2020）
- 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting PMID 32381121
- Diverticulitis: pockets of knowledge — bpacnz
- Characteristics of Colonic Diverticulitis and Factors Associated With Complications: A Japanese Multicenter, Retrospective, Cross-Sectional Study PMID 26544815
- The diagnostic criteria for right colonic diverticulitis: prospective evaluation of 100 patients PMID 18704462
- Clinically Distinguishing between Appendicitis and Right-Sided Colonic Diverticulitis at Initial Presentation PMID 17594161
- van Randen et al. A comparison of the Accuracy of Ultrasound and Computed Tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol. 2011. PMID 21365197
- 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理（青本）. 2021. 憩室炎（参照頁 808,809,810,811）
- AGA Clinical Practice Update: Medical Management of Colonic Diverticulitis