病歴・身体所見
| 増悪と既往 | 症状の悪化、すでに行った治療、過去の重い増悪を確認する。[1] |
|---|---|
| 発語・呼吸・意識 | 話せる長さ、呼吸数、努力呼吸、傾眠・混乱を確認する。[1] |
| 呼吸音 | silent chestは高度の気流低下を示し得る。[1] |
検査で確認すること
| SpO2・PEF | 酸素投与条件と本人の最良値・予測値を記録し、反復して評価する。[1] |
|---|
初期対応
喘息増悪の強度
- ピークフローメーターでPEFを測定する。測定できないほど辛ければ大発作として扱う。
| 増悪強度 | 軽度（小発作） | 中等度（中発作） | 高度（大発作） | 重篤 |
|---|---|---|---|---|
| 喘鳴／胸苦しい | 急ぐと苦しい | 動くと苦しい、苦しいが横になれる | 苦しくて横になれない | 苦しくて動けない、呼吸減弱、チアノーゼ、呼吸停止 |
| 動作 | ほぼ普通、やや困難 | かなり困難、かろうじて歩ける | 歩行不能、会話困難 | 会話不能、体動不能、錯乱、意識障害、失禁 |
| ％ PEF | 80％以上 | 60～80％ | 60％未満 | 測定不能 |
| SpO2 | 96％以上 | 91～95％ | 90％以下 | 90％以下 |
| PaO2 | 正常 | 60 mmHg超 | 60 mmHg以下 | 60 mmHg以下 |
| PaCO2 | 45 mmHg未満 | 45 mmHg未満 | 45 mmHg以上 | 45 mmHg以上 |
| 選択する治療ステップ | 増悪治療ステップ 1 | 増悪治療ステップ 2 | 増悪治療ステップ 3 | 増悪治療ステップ 4 |
（※参考：Jónssonの分類）
- 0度: wheezesなし、PEF正常
- Ⅰ度: 強制呼気時のみwheezes、PEF 60～70％
- Ⅱ度: 平常呼気時wheezes、PEF 40～60％
- Ⅲ度: 吸気時と呼気時にwheezes、PEF 20～40％
- Ⅳ度: silent chest、PEF ～20％
喘息の増悪治療ステップ
| 増悪治療 | 内容 |
|---|---|
| ステップ 1 （軽度／小発作） | ■SABAネブライザー吸入反復：20分おきに反復可、脈拍を130回/分以下に保つ ■シムビコート®（ICS/LABA)またはブデホル®吸入追加：MART療法 |
| ステップ 2 （中等度／中発作） | ■酸素吸入：SpO2 95％前後を目標 ■SABAネブライザー吸入反復：20分おきに反復可、脈拍を130回/分以下に保つ ■SAMA併用可 ■ステロイド全身投与 ■0.1％アドレナリン（ボスミン®）皮下注あるいは筋注：0.1～0.3 mL：20～30分おきに反復可、脈拍を130回/分以下に保つ ■抗コリン薬吸入 |
| ステップ 3 （高度／大発作） | ■酸素吸入：SpO2 95％前後を目標 ■SABAネブライザー吸入反復：20分おきに反復、脈拍を130回/分以下に保つ ■ステロイド全身投与 ■抗コリン薬吸入 ■0.1％アドレナリン（ボスミン®）皮下注あるいは筋注：0.1～0.3 mL：20～30分おきに反復可、脈拍を130回/分以下に保つ ■アミノフィリン点滴、マグネシウム点滴など |
| ステップ 4 （重篤） | ■上記治療継続 ■改善しなければ挿管し、人工呼吸管理を検討 |
薬剤の禁忌・併用条件は添付文書を確認する。
成人喘息発作の初期対応である。処方例と適用条件・再評価を分けて示す。
初期評価
重症度を評価し、低酸素血症には酸素投与を調節する。重症例では吸入抗コリン薬の併用や集中治療を検討する。[3][4]
悪化徴候を先に探す
会話困難、呼吸疲弊、意識変化、呼吸音の減弱に注意する。吸入後も呼吸数、SpO₂、脈拍、可能ならピークフローを反復評価し、反応不良なら集中治療へ早期に相談する。
意識低下、呼吸音の著明な減弱、疲弊は危険徴候である。
第一選択の吸入例
プロカテロール（メプチン）0.01%（30 μg/0.3 mL）＋生理食塩水3 mL。症状や聴診所見が改善するまで20分ごとに3回まで反復して吸入する。施設によってはベネトリン0.5%（1.5 mg/0.3 mL）＋生理食塩水3 mLが選択される。[3][5]
吸入ごとに呼吸数、酸素化、会話、脈拍、気流制限を再評価する。改善が乏しい場合は同じ処方の反復だけで対応せず、入院・上位治療を判断する。
中等度以上の発作：静注処方例
ベタメタゾン（リンデロン）8 mg＋生理食塩水50 mLを30分〜1時間かけて点滴静注する。[3]
全身性ステロイドを早期に使用する。投与経路・用量は重症度、経口摂取の可否、既投与量に応じて選ぶ。すべての発作に静注を必須とするものではない。
帰宅時の処方例（中等度以上）
プレドニゾロン（プレドニン）0.5 mg/kg/日を経口投与し、数日内に内科を受診するまで継続する。例（体重50 kg）：朝10 mg–昼10 mg–夕5 mg。[3]
この処方例の用量はGINAの成人標準例（40〜50 mg/日、5〜7日）と異なる。体重だけで決めず、重症度と反応に基づいて選択し、再診日・投与終了日を具体的に決める。
帰宅前の確認
十分な改善を確認し、吸入ステロイドを含む継続治療、吸入手技、再増悪時の行動と早期再診を整える。[3][4]
治療後の客観的再評価
吸入30分後に再評価する。目安としてPEFが予測値／自己最良値の40%未満なら反応不良、40～69%なら反応不十分、70%以上なら反応良好の目安である。会話、SpO₂、呼吸仕事量、再燃リスクも確認し、PEFだけで帰宅を決めない。
上記の経口ステロイド処方だけで帰宅後の治療を完結させない。改善不十分な場合は帰宅させず入院を検討する。
初期治療に反応しない重症発作
吸入治療と全身性ステロイドを継続し、吸入抗コリン薬の併用や硫酸Mg静注の適応を検討する。意識障害、疲弊、持続する低酸素・高CO₂血症では気管挿管を含む呼吸管理を準備する。[4]
吸入に反応しない重症例
初期治療後も低酸素血症が持続する重症例では、硫酸マグネシウム2 gを20分以上かけて静注する方法を検討する。血圧・呼吸・腎機能を監視し、挿管が必要な状態を投薬で引き延ばさない。全例への投与ではない。
喘鳴が弱くなったことだけを改善と判断しない。NPPVを試す場合も、必要な挿管を遅らせない。
鑑別疾患
アナフィラキシー
曝露直後の気道・循環症状や皮膚粘膜症状を確認する。[1]
気胸
急な悪化や左右差があれば別の病態を調べる。[1]
急性心不全・心原性肺水腫
喘鳴・呼吸困難では心不全による呼吸症状も鑑別する。[6]