敗血症・敗血症性ショック

Sepsis and septic shock

一般事項

qSOFAは敗血症の除外基準ではない

臓器障害を疑う患者では、点数が低くても評価を続ける。^[1]^[2]

意識、酸素化、循環、尿量を繰り返し評価し、血小板・ビリルビン・クレアチニンなどと合わせる。乳酸は循環・代謝異常の手掛かりだが、上昇だけで感染を確定できない。^[1]^[2]

高齢者、免疫機能が低下した患者、基礎疾患のある患者などでリスクが高い。妊娠・産褥も注意を要する背景であり、感染症の重症化は一つの年齢層に限定されない。^[3]

成人の背景に絞った説明である。

感染に対する反応によって生命を脅かす臓器障害が生じた状態である。^[1]^[2]

感染源の評価と臓器障害の確認を並行して行う。発熱や炎症反応の大きさだけで診断しない。

あわせて考える疾患

副腎クリーゼアナフィラキシー心原性ショック

病歴・身体所見

感染源と経過	局所症状、処置歴、基礎疾患から感染源を探す。^[2]
臓器障害	意識変化、酸素化、血圧、末梢循環、尿量を確認する。^[1]

検査で確認すること

培養と臓器機能	培養と血算・腎肝機能などを評価する。採取のために必要な治療を遅らせない。^[2]
スクリーニング尺度	qSOFA陰性で除外しない。尺度は臨床評価を置き換えない。^[2]

診断基準

Sepsis-3：敗血症・敗血症性ショック^[1]

成人。記載した条件の対象に適用する。

敗血症	感染に伴う急性の臓器障害を評価し、SOFAの2点以上の増加を臨床基準とする。
敗血症性ショック	十分な輸液後も平均動脈圧65 mmHg以上の維持に昇圧薬を要し、乳酸が2 mmol/Lを超える。
判定	感染と臓器障害の関係を評価する。ショックの基準は敗血症の患者で両条件を満たす場合に用いる。

SOFAの基準値は既存の臓器障害を考慮する。基準を満たすまで評価や対応を待つという意味ではない。

初期対応

成人の敗血症・敗血症性ショックに対する初期対応である。

認識直後

乳酸、血液培養と感染巣の評価を進める。ショックまたは敗血症の可能性が高ければ、抗菌薬を速やかに開始する。^[2]^[4]

培養と抗菌薬の順序

可能なら血液培養と感染巣の検体を抗菌薬前に採取する。ショックや感染の可能性が高い例では抗菌薬を直ちに開始する。ショックのない疑い例は迅速に評価し、感染の懸念が続くなら治療につなぐ。

検査を完了するまで蘇生・抗菌薬を待たない。培養後は適切な薬剤へ見直す。

低灌流がある

循環血液量減少を伴う敗血症性ショックでは、乳酸リンゲル液などの調整晶質液を用いる。最初の3時間で30 mL/kg以上を必要とする場合もあるが、少量ごとに反応とうっ血を確認して投与量を決める。平均血圧65 mmHgを初期目標とし、ノルアドレナリン0.05～0.1 μg/kg/分の持続投与から調整する。必要な昇圧薬は輸液と並行して早期に開始する。^[2]^[4]^[5]

輸液後に必ず再評価する

血圧だけでなく毛細血管再充満、意識、尿量、乳酸の推移と肺うっ血をみる。輸液反応性を評価し、反応が乏しいまま輸液だけを繰り返さない。

30 mL/kgは全例に一括投与する固定量ではない。高齢者・心腎機能障害では特に反応を反復評価する。血圧だけでなく意識、末梢灌流、尿量、乳酸の推移を確認し、目標を個別に調整する。

感染源への介入

閉塞性尿路感染、胆道感染、膿瘍など、処置が必要な感染巣を検索して専門科へ連絡する。^[2]

抗菌薬への反応を待つことでドレナージや手術を遅らせない。

初期蘇生後の管理

培養・感受性と臨床経過を確認し、抗菌薬の範囲・用量・終了時期を見直す。感染源への処置、呼吸・腎機能の支持療法を継続し、昇圧薬が必要な状態が続けば追加治療を集中治療と検討する。^[4]^[2]

乳酸と追加治療

初回乳酸＞2 mmol/Lなら2～4時間以内に再測定する目安がある。昇圧薬依存が続く場合はヒドロコルチゾン200 mg/日の持続静注または50 mgを6時間ごとに投与する方法を集中治療と検討する。乳酸だけで追加輸液を決めない。

感染性でないショックや未処置の感染源を再検討する。低血圧や臓器障害が進む場合は早期に管理場所を見直す。

鑑別疾患