病歴・身体所見
| 経過と薬剤 | 過去のNa、飲水、食事、利尿薬などを確認する。[1] |
|---|---|
| 神経症状と体液量 | 意識変化・けいれんと、脱水や浮腫を評価する。[1] |
検査で確認すること
| 血清浸透圧・血糖 | 高血糖などに伴う非低張性の低Naを分ける。[1] |
|---|---|
| 尿と内分泌 | 尿浸透圧・尿Naを血液と同時期に採取し、副腎・甲状腺などを評価する。[1] |
診断基準
SIADの必須条件（2014年欧州ガイドライン）[1]
成人。記載した条件の対象に適用する。
| 低張性 | 有効血清浸透圧275 mOsm/kg未満。 |
|---|---|
| 尿の希釈 | 低張性にもかかわらず尿浸透圧100 mOsm/kg超。 |
| 体液量・尿Na | 臨床的に正常体液量で、通常の塩分・水分摂取下の尿Naが30 mmol/L超。 |
| 除外条件 | 副腎・甲状腺・下垂体・腎の機能不全がなく、最近の利尿薬使用がない。 |
| 判定 | 必須条件をすべて確認し、他の原因を除外する。 |
低Na全体の診断基準ではない。利尿薬使用中などではこの条件をそのまま当てはめない。
低Na血症のアルゴリズム
原図の「24時間以内の正常化」は一律の治療目標ではない。本文の補正上限を優先する。低張性の確認には血清浸透圧275 mOsm/kg未満を目安とし、原図の295による分岐をそのまま用いない。
初期対応
低張性低Na血症を想定した成人の初期対応である。症状と発症速度で緊急性を判断する。
けいれん・昏睡など重症症状
監視下で3%食塩水150 mLを20分で投与する方法を用い、症状とNaを再評価して追加を判断する。専門科へ早期に相談する。[1][3][4]
重症症状がある場合の初期目標は、最初の6時間以内に血清Naを4～6 mEq/L上昇させることである。症状が改善すれば急速な補正を止め、正常値への到達を目標にしない。
過補正を防ぐ
3%食塩水投与中は血清Naを1時間ごとに確認し、尿量も追う。最初の24時間の上昇は初期補正分を含めて合計8 mEq/L以内、以後も24時間ごとに8 mEq/L以内とする。症状改善・上限への接近では投与を減量または中断する。[1][3][4][5]
低栄養、アルコール多飲、低K血症などではさらに保守的に管理する。急な利尿・過補正は直ちに専門科と是正する。
重症症状がない
原因薬剤、体液量、血糖、尿所見を確認して原因別に治療する。[1][5]
原因に応じて治療を分ける
血清浸透圧、血糖、尿浸透圧・尿Na、体液量を評価する。低容量性では循環血液量を補い、SIADHでは原因薬・背景疾患を調べて水分制限などを検討する。副腎不全を除外せずSIADHと確定しない。
低Naという理由だけで生理食塩水を一律に投与しない。
急な水利尿・補正上限への接近
尿量の増加とNaの上昇速度を監視する。過補正またはその危険があれば補正治療を中断・調整し、専門科と自由水投与やデスモプレシンによる再低下・上昇抑制を検討する。[5]
過補正時の再低下の例
補正治療を止めて専門科へ直ちに相談する。投与例として5%ブドウ糖10 mL/kgを1時間で投与し再評価する例がある（50 kgなら500 mL）。急な水利尿が続く場合はデスモプレシンの必要性も判断する。心腎機能・尿量・Naを監視し、反復投与を自動で行わない。
原因の解除後は予測以上にNaが上がることがある。低栄養、アルコール関連、低Kなどでは特に注意し、初期補正を含む累積上昇幅を確認する。
鑑別疾患
副腎クリーゼ
副腎不全は低Naの原因になる。[1]
急性心不全・肺水腫
体液過剰を伴う病態を検討する。[1]
SIADH
低Na血症の原因鑑別である。体液量や内分泌疾患なども含めて評価する。[6]