病歴・身体所見
| 出血と背景 | 吐血・黒色便、服薬、潰瘍・肝疾患歴を確認する。[1] |
|---|---|
| 循環状態 | 血圧、脈拍、意識、末梢灌流を確認する。[1] |
検査で確認すること
| 血算と経過 | 採血値だけでなく、症状と循環の時間変化を合わせる。[1] |
|---|---|
| 内視鏡・画像 | 循環の安定化を図りながら出血源の評価方法を選ぶ。[1][2] |
初期対応
成人の上部消化管出血に対する初期対応である。
出血・循環を評価する
気道保護と静脈路を確保し、血算・凝固・交差適合検査を手配する。循環と持続出血に応じて輸液・輸血を行い、消化器科へ連絡する。[4][5]
輸血を判断する目安
循環が安定し虚血性心疾患などがなければ、Hb 7 g/dL前後を輸血判断の目安とし、概ね7～9 g/dLを目標とする制限的戦略を検討する。活動性大量出血・ショックではHb低下を待たず輸血する。心筋虚血などがあれば一律の閾値を用いない。
初回Hbだけで出血量を判断しない。抗血栓薬の種類と最終内服を確認する。
Glasgow-Blatchford score（GBS）：外来管理を検討できるか
上部消化管出血が疑われる成人で、初診時・内視鏡前に用いる。輸血や止血治療などの介入が必要となるリスクを評価し、非常に低リスクの患者を見つけるための補助である。[6][7]
| 項目 | 条件 | 点数 |
|---|---|---|
| BUN（mg/dL） | 18.2以上22.4未満 | 2 |
| 22.4以上28.0未満 | 3 | |
| 28.0以上70.0未満 | 4 | |
| 70.0以上 | 6 | |
| Hb：男性（g/dL） | 12.0以上13.0未満 | 1 |
| 10.0以上12.0未満 | 3 | |
| 10.0未満 | 6 | |
| Hb：女性（g/dL） | 10.0以上12.0未満 | 1 |
| 10.0未満 | 6 | |
| 収縮期血圧（mmHg） | 100以上110未満 | 1 |
| 90以上100未満 | 2 | |
| 90未満 | 3 | |
| 脈拍 | 100/分以上 | 1 |
| 黒色便 | あり | 1 |
| 失神 | あり | 2 |
| 肝疾患 | あり | 2 |
| 心不全 | あり | 2 |
採点方法（0～23点）
各項目の該当する点数を合計する。BUN・Hb・血圧は各1区分のみを選び、Hbは男女いずれか一方を用いる。該当しない項目は0点。不明な項目を0点として扱わない。BUNは尿素窒素であり、尿素濃度とは異なる。原表の尿素6.5・8・10・25 mmol/LをBUNに換算し、18.2・22.4・28.0・70.0 mg/dLと表示した（換算係数2.8）。
0～1点：外来管理を検討
非常に低リスクの目安である。循環が安定し、継続出血や他の入院理由がなく、早期の外来内視鏡・再診と悪化時の受診が確保できるかを確認する。点数だけで帰宅を決めない。
2点以上：低リスクの帰宅基準には該当しない
出血の持続、循環状態、併存疾患を踏まえて消化器科と入院・内視鏡評価を検討する。2点以上を一律に重症とみなさず、点数だけで緊急内視鏡の時刻を決めない。
ショックや活動性大量出血では、採点を待たず蘇生・専門科への連絡を優先する。GBSは出血源を確定する検査ではない。
止血へつなぐ
不安定例は蘇生後直ちに、その他の入院例は原則24時間以内に内視鏡を行う。静脈瘤出血が疑われる場合は抗菌薬を含む治療を開始する。[4]
再出血、意識、血圧、尿量を追跡する。循環が不安定なまま検査準備だけを進めない。
薬剤・輸血・出血源を確認する
抗血栓薬、NSAIDs、肝疾患、過去の潰瘍や静脈瘤を確認する。潰瘍性出血を考えればPPIを検討し、抗血栓薬の休薬・拮抗は出血と血栓の両リスクから専門科と決める。[5]
薬剤と静脈瘤出血への対応
潰瘍性出血を考える場合の投与例はオメプラゾール20 mg静注12時間ごとである。肝硬変の静脈瘤出血が疑われる場合はセフトリアキソン1 g静注24時間ごとの予防投与例があり、消化器と適応・期間を決める。蘇生後12時間以内を目安に内視鏡へつなぐ。
急性大量出血の直後はHbがまだ低下していないことがある。ショック時にHbの数値だけを理由に輸血を遅らせない。
止血後も再出血を監視する
再吐血、便の性状、脈拍・血圧、Hbの推移を追う。再出血があれば再内視鏡、IVR、外科治療を検討する。摂食と抗血栓薬の再開時期を止血所見に応じて決める。[5]
血栓リスクの高い患者では、休薬を漫然と継続しない。再出血時の連絡先と対応をあらかじめ共有する。
鑑別疾患
消化性潰瘍出血
上部消化管出血の原因疾患として評価する。[8]
参考文献
- Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group
- The Role of Imaging for GI Bleeding: ACG and SAR Consensus Recommendations
- 日本の非静脈瘤性上部消化管出血ガイドライン（2025）
- NICE CG141: Acute upper gastrointestinal bleeding
- 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理（青本）. 2021. 吐血（参照頁 263,264,265,267）
- NHS Greater Glasgow and Clyde. Glasgow Blatchford score（GBS）：採点表・外来管理の判断。
- Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116:899–917. PMID 33929377
- Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults: Evaluation and Management