病歴・身体所見
| 症状と薬剤 | 腹痛、出血の量・持続、抗血栓薬を確認する。[1][3] |
|---|---|
| 循環・腹部 | 循環不全と腹部所見を評価する。[1] |
検査で確認すること
| 血算と局在 | 血算の推移と内視鏡などで原因を評価する。[1] |
|---|---|
| CTA | 活動性出血の局在評価に用いる。検査の適応は出血の持続と全身状態で判断する。[2] |
初期対応
成人の急性下部消化管出血に対する初期対応である。
持続出血がある
静脈路を確保し、血算・凝固・交差適合検査と循環蘇生を進める。消化器科へ早期に相談する。[4][5]
輸血を判断する目安
循環が安定し虚血性心疾患などがなければ、Hb 7 g/dL前後を輸血判断の目安とし、概ね7～9 g/dLを目標とする制限的戦略を検討する。活動性大量出血・ショックではHb低下を待たず輸血する。心筋虚血などがあれば一律の閾値を用いない。
大量血便でも上部消化管出血の可能性を残す。
重症・循環不安定
CTAによる出血源の同定を検討し、内視鏡・IVR・外科の止血方針を連携して決める。[4]
循環不安定な患者へ腸管前処置を優先しない。輸血や抗血栓薬への対応は持続出血と血栓リスクを踏まえる。
上部消化管出血も検討する
血便でも上部からの大量出血を考える。吐血・黒色便、肝疾患、BUNとCr、循環状態を評価し、上部内視鏡を先行する必要がないか消化器と相談する。[5]
鮮血便というだけで下部由来と確定しない。急性出血では初回Hbが正常でも循環不全があり得る。
安定化後の検査と再出血監視
出血の回数・量、バイタル、Hbを追跡する。安定後は適切な前処置を行い内視鏡の時期を決め、出血源に応じた治療と抗血栓薬の再開計画を立てる。[5]
採血の再検時期
安定した経過観察例ではHbを8～24時間ごとに確認する。活動性出血や輸血中はこの間隔を待たず、循環と出血量に応じて再検する。下部内視鏡の24時間以内実施を全例の必須条件とはしない。
すべての患者で緊急大腸内視鏡を一律に行うのではなく、持続出血・循環状態・CTA所見から止血手段を選ぶ。
鑑別疾患
痔出血
鮮血便の出血源として鑑別する。[6]
参考文献
- Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline (2023)
- The Role of Imaging for GI Bleeding: ACG and SAR Consensus Recommendations
- Identifying Bleeding Etiologies by Endoscopy Affected Outcomes in 10,342 Cases With Hematochezia: CODE BLUE-J Study
- ACG guideline: Management of acute lower gastrointestinal bleeding (2023)
- 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理（青本）. 2021. 血便・下血（参照頁 270,271,272,273）
- Rectal Bleeding. NCBI Bookshelf.